Reflux gastro-œsophagien et maladies respiratoires
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) chez l’enfant et le nourrisson peut se compliquer de maladies broncho-pulmonaires, et la recherche de la cause de ces maladies respiratoires est parfois difficile lorsque le reflux reste inapparent, non extériorisé par des régurgitations.
La responsabilité d’un reflux gastro-œsophagien est toujours possible lorsqu’il existe des maladies bronchiques ou pulmonaires répétées, même si les causes infectieuses et allergiques sont logiquement évoquées en premier lieu dans de telles situations. Le RGO peut être la seule cause de ces maladies respiratoires à répétition, ou s’associer à d’autres causes plus classiques : la pH-métrie est l’examen de référence pour établir ce diagnostic.
Les complications broncho-pulmonaires du reflux gastro-œsophagien sont dues le plus souvent à des phénomènes réflexes ayant pour point de départ des récepteurs situés dans le tiers inférieur de l’œsophage, mais il peut aussi exister des micro-inhalations de liquide gastrique directement dans les bronches. La mise en cause du RGO dans la survenue de ces complications respiratoires n’est pas toujours évidente, surtout si le reflux n’est pas extériorisé, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de régurgitations : seule la réalisation d’une pH-métrie permettra l’affirmation de ce diagnostic
Complications respiratoires chez le nourrisson :
Bronchites dyspnéisantes récidivantes : maladies inflammatoires des bronches, avec rétrécissement de calibre gênant le passage de l’air, ce qui entraîne un sifflement surtout à l’expiration. Une surinfection est fréquente. Différentes dénominations sont utilisées : bronchites sifflantes, bronchites spastiques, bronchites asthmatiformes…
Foyers récidivants, fébriles, hypersécrétants : il s’agit d’infections pulmonaires en foyer, préférentiellement à droite.
Complications respiratoires chez l’enfant :
La toux chronique : elle est présente toute l’année, elle survient surtout la nuit et principalement dans les heures qui suivent le coucher, et elle est grasse, c’est-à-dire productive de glaires.
Les bronchites hypersécrétantes : infections bronchiques avec toux grasse.
Les infiltrats pulmonaires : infections pulmonaires, récidivantes, visibles à la radiographie.
Relation entre reflux gastro-œsophagien et asthme
Le reflux gastro-œsophagien ne semble pas être un facteur déclenchant de la crise d’asthme, mais il représente un facteur aggravant de l’asthme : il augmente l’hyperréactivité bronchique par la stimulation répétée des récepteurs situés dans la partie inférieure de l’œsophage.
D’autre part, la distension thoracique et l’augmentation de pression abdominale entraînées par la crise d’asthme représentent des facteurs aggravants du reflux gastro-œsophagien en diminuant la continence du cardia.
Enfin on peut se demander si certains traitements de l’asthme comme la théophylline ne constituent pas un facteur aggravant du reflux gastro-œsophagien ?
Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant et maladies O.R.L.
Le reflux gastro-œsophagien doit toujours être évoqué comme une cause possible, isolée ou associée, des maladies O.R.L. (oto-rhino-laryngologiques) à répétition.
La responsabilité d’un reflux gastro-œsophagien est toujours possible lorsqu’il existe des maladies O.R.L.à répétition, même si les causes infectieuses et allergiques sont logiquement évoquées en premier lieu dans de telles situations. Le RGO peut être la seule cause de ces maladies O.R.L. ou s’associer à d’autres causes plus classiques : facilitation d’une infection, ou exacerbation d’une allergie, par exemple.
Les complications O.R.L. du reflux gastro-œsophagien sont dues au contact du liquide gastrique avec les voies aériennes supérieures, survenant principalement pendant le sommeil. La mise en cause du RGO dans la survenue de ces complications O.R.L. n’est pas toujours évidente, surtout si le reflux n’est pas extériorisé, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de régurgitations : seule la réalisation d’une pH-métrie permettra l’affirmation de ce diagnostic.
Ces pathologies O.R.L. peuvent favoriser le reflux gastro-œsophagien à cause de la gêne respiratoire et/ou de la toux qu’elles entraînent. Il s’établit alors un véritable cercle vicieux : le RGO facilite certaines maladies O.R.L. qui, à leur tour, aggravent le reflux gastro-œsophagien…
Le stridor (ou laryngomalacie) se traduit par un bruit rauque à l’inspiration, surtout lorsque l’enfant respire plus rapidement ou de façon plus ample, lors de l’agitation ou des pleurs par exemple. Un reflux gastro-œsophagien est fréquemment associé à un stridor, soit parce que le RGO est responsable d’inflammation et d’œdème du larynx, soit parce que la dépression endothoracique induite par le stridor, avec tirage, facilite la survenue du reflux gastro-œsophagien.
Les laryngites sous glottiques avec gène respiratoire à l’inspiration sont souvent dues au reflux gastro-œsophagien, surtout si elles surviennent de façon répétée.
Les sténoses laryngées sont des maladies rares, mais le reflux gastro-œsophagien est souvent évoqué dans cette pathologie, et il constitue une source de complication du traitement chirurgical.
Les rhinites et rhino-pharyngites à répétition sont fréquentes chez le nourrisson à partir de six mois, surtout si l’enfant est placé en collectivité. Cependant le reflux gastro-œsophagien peut représenter un facteur favorisant par l’inflammation du rhino-pharynx qu’il entraîne.
Les caries dentaires pourraient être facilitées par le reflux gastro-œsophagien.
Les otites de l’oreille moyenne peuvent être favorisées par le reflux gastro-œsophagien. L’inflammation du rhino-pharynx près de l’orifice de la trompe d’Eustache entraîne un dysfonctionnement de cette communication entre le rhino-pharynx et l’oreille moyenne, ce qui entraîne la survenue d’otites séro-muqueuses. Ces épanchements séro-muqueux peuvent être surinfectés par des bactéries venant du rhino-pharynx : ainsi surviennent les otites moyennes aiguës à répétition.
Les otalgies (douleurs de l’oreille) peuvent être provoquées par le reflux gastro-œsophagien. Ces otalgies peuvent survenir sans otite, avec un tympan normal : il s’agirait d’un réflexe à point de départ pharyngé, ou d’une irradiation vers l’oreille d’une douleur pharyngée.
Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant et troubles du comportement ou malaises
Le reflux gastro-œsophagien peut entraîner des perturbations du sommeil, des troubles du comportement avec agitation et pleurs, ou même de véritables malaises graves du nourrisson. Il serait même l’une des causes possibles de la mort subite du nourrisson.
Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable de troubles du sommeil, de troubles du comportement avec agitation et pleurs, et même de malaises graves du nourrisson. Sa responsabilité dans la survenue de la mort subite du nourrisson est discutée.
Les troubles du sommeil
Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable de réveils nocturnes, ou de sommeil de mauvaise qualité, et ces troubles du sommeil peuvent représenter la seule manifestation de ce RGO. La preuve peut être apportée par la pH-métrie lorsqu’elle montre la concordance entre la survenue de troubles du sommeil et la chute du pH œsophagien. L’amélioration des troubles du sommeil par le traitement du reflux gastro-œsophagien confirme le diagnostic.
L’agitation et les pleurs
Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable de troubles du comportement avec agitation et pleurs fréquents, surtout lorsqu’il existe une œsophagite. On imagine aisément l’intensité de douleur provoquée par l’irruption du liquide gastrique extrêmement acide, en particulier à jeun, sur une muqueuse œsophagienne inflammatoire.
Les malaises graves du nourrisson
Le reflux gastro-œsophagien peut entraîner des ralentissements, parfois importants du rythme cardiaque. Il peut être responsable d’apnées obstructives (pauses respiratoires) par stimulation du récepteur laryngé qui va entraîner par ailleurs un ralentissement du rythme cardiaque et des épisodes de déglutition salivaire. Le reflux gastro-œsophagien peut aussi être responsable de pauses respiratoires d’origine centrale (tronc cérébral). Ces apnées ou pauses respiratoires, souvent associées à des ralentissements du rythme cardiaque, peuvent entraîner des malaises chez le nourrisson, qui seront d’autant plus graves qu’elles sont intenses et prolongées. La compréhension de ces malaises graves du nourrisson est grandement facilitée par la réalisation d’enregistrements poly-graphiques (enregistrement simultané du pH œsophagien, des rythmes cardiaque et respiratoire et éventuellement de la saturation du sang en oxygène.)
Ces conséquences cardio-respiratoires du reflux gastro-œsophagien surviennent plus facilement et sont plus graves lorsqu’il existe une hypertonie vagale. Celle ci doit être systématiquement recherchée par la réalisation (en milieu hospitalier) du réflexe oculo-cardiaque, et par un enregistrement poly-graphique des rythmes cardiaques et respiratoires pendant le nycthémère. Le dépistage d’une hypertonie vagale est indispensable car elle peut être responsable de malaise grave du nourrisson, même en l’absence de reflux gastro-œsophagien (mais si elle existe, elle aggrave les conséquences du RGO). D’autre part son traitement par le diphémanil permet de limiter le risque de récidive des malaises.
