Diabète de type 2

Diabète de type 2 : qu’est-ce que c’est ?

Le diabète est une maladie métabolique, définie par la présence d’un excès chronique de sucre dans le sang (hyperglycémie).

Maladie métabolique, le diabète est défini par la présence d’un excès chronique de sucre dans le sang (hyperglycémie). Le diabète de type 2, auparavant appelé diabète « gras » est également appelé diabète non insulino-dépendant, par opposition au diabète dit « maigre » qui, lui, implique une carence en insuline.

Le diabète de type 2 se caractérise par une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline (insulino-résistance), qui doit normalement faire baisser le taux de sucre dans le sang, et par ailleurs par des anomalies de l’insulino-sécrétion. L’insulino-résistance peut être d’origine génétique ou acquise.

Avec les progrès accomplis durant ces vingt dernières années, dans la compréhension de la physiopathologie du diabète, de nouvelles « normes » de diagnostic de la maladie ont été proposées en 1997 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et par l’American Diabet Association (congrès annuel de référence sur le diabète, aux USA), remplaçant les recommandations de l’OMS de 1985. Ces nouveaux critères sont en cours de validation en France.

Aujourd’hui, le diabète est défini par une glycémie (taux de sucre dans le sang) à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (ou 7 mmol/l) à deux reprises et/ou supérieure à 2 g/l (ou 11,1 mmol/l) deux heures après l’ingestion contrôlée de sucre. Le dosage doit être effectué sur du plasma de sang veineux.

Très fréquent, le diabète de type 2 concerne 80 à 90 % des diabétiques. Leur nombre augmente rapidement avec 6 à 7 % de nouveaux cas chaque année au cours des dernières années en France. Il y aurait, aujourd’hui, 135 millions de diabétiques de type 2 dans le monde et 2 millions en France. Cette augmentation est due aux conditions de la vie moderne : une alimentation trop riche en graisses (hyperlipidique) et une sédentarité certaine favorisant l’excès de poids et l’obésité. Le vieillissement de la population est un autre facteur de risque de diabète non insulino-dépendant : on a ainsi 30 fois plus de risque de développer un diabète à 60 ans qu’à 20 ans.

Aux USA, les cas de diabète de type 2 sont beaucoup plus fréquents dans la population noire et hispanique, qui évoluent dans un milieu social plus défavorisé. Elle est maximale chez les Indiens Pimas d’Arizona (USA), qui représentent un « modèle vivant » de cette maladie.

Le diabète commence généralement vers 40/50 ans, et l’âge moyen du diagnostic se situe entre 60 et 65 ans. L’excès de glycémie peut rester longtemps sans symptômes, le diabète est alors découvert tardivement à l’occasion d’une complication micro ou macrovasculaire, d’un bilan systématique ou, plus rarement, devant un syndrome polyuro-polydypsique, qui associe une soif excessive et une excrétion surabondante d’urine.

La gravité du diabète de type 2 provient essentiellement de ses complications. Il est ainsi responsable de l’augmentation du taux de mortalité par accidents cardio-vasculaires et représente la première cause de cécité dans les pays développés.

Diabète de type 2 : comment cela marche-t-il ?

Dans 80 % des cas, les sujets diabétiques non insulino-dépendants sont obèses et cumulent plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires : hypertension, dyslipidémie, hyperinsulinémie. Depuis 1988, G.M. Reaven a permis de souligner le rôle de la résistance à l’insuline (insulino-résistance) dans la physiopathologie du diabète non insulino-dépendant et de ses complications. En effet, certains individus ayant des troubles de l’insulino-sensibilité à type d’insulino-résistance vont développer en réaction, une hypersécrétion d’insuline (hyperinsulinisme) et, ensuite, un diabète de type 2.

Le diabète de type 2 résulte ainsi de l’association d’une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline et d’une diminution, induite, de la sécrétion d’insuline. Les deux phénomènes étant associés à des degrés et des proportions variables au cours de la maladie.

Ces variations de sensibilité à l’insuline sont certes liées à des facteurs environnementaux déjà connus (excès de masse grasse à répartition androïde, sédentarité, vieillissement, antécédent de retard de croissance intra-utérin, alimentation) mais sont probablement aussi liées à des facteurs génétiques permettant l’expression du diabète.

Certains gènes de prédisposition (« susceptibilité ») ont déjà été identifiés dans certaines ethnies et présentés au congrès de l’American Diabetes Association, le congrès annuel de référence sur le diabète aux USA. La connaissance des gènes de susceptibilité du diabète de type 2 « commun » permettra de dépister les sujets à risque.

Les anomalies lipidiques paraissent également jouer un rôle important dans l’aggravation de l’insulino-résistance et du déficit de l’insulino-sécrétion. Ce concept de toxicité des lipides (graisses) vient s’ajouter à celui de toxicité des glucides (sucres).

Ainsi, 5 à 15 % des diabètes non insulino-dépendants semblent liés à la mutation d’un seul gène et sont appelés « diabètes monogéniques ». Ils sont essentiellement représentés par le diabète de type Mody, qui touche des sujets jeunes (avant 25 ans) et non-obèses et le diabète mitochondrial.

Diabète de type 2 : quels facteurs de risques ?

Plusieurs facteurs de risque associés au diabète de type 2 sont actuellement bien identifiés :

• ce sont essentiellement des antécédents familiaux de diabète ;
• mais également une hypertension artérielle (tension artérielle systolique supérieure 14 et tension artérielle diastolique supérieure à 9) ;
• une anomalie des lipides ou dyslipidémie (augmentation des triglycérides et diminution du HDL cholestérol) ;
• une obésité de type androïde correspondant à une augmentation de la masse grasse située essentiellement au niveau de la ceinture abdominale (« périmètre abdominal supérieur à 100 cm ») ;
• les facteurs environnementaux (le mode de vie sédentaire, une alimentation déséquilibrée et trop riche en graisses, le tabagisme) représentent des facteurs de risque associés ;
• le manque d’activité physique favorise l’excès de poids et donc la survenue du diabète. Au contraire, la pratique d’une activité sportive a un rôle protecteur contre la survenue du diabète de type 2 ;
• une alimentation hypercalorique n’a pas d’influence sur le déclenchement d’un diabète de type 2, sauf si elle entraîne un excès de poids de type androïde (qui s’installe de préférence sur la ceinture abdominale) ;
• la consommation excessive de sucre ne provoque pas en elle-même le diabète de type 2 sauf si elle s’associe à d’autres facteurs de risque (obésité androïde, sédentarité…) ;
• les femmes à qui l’on aura diagnostiqué un diabète pendant leur grossesse, ou qui ont donné naissance à un bébé de plus de 4 kg, ont un risque plus élevé de développer ultérieurement un diabète de type 2.

Diabète de type 2 : quel traitement ?

Le diabète de type 2 est caractérisé par une hyperglycémie chronique (excès de sucre dans le sang) due à une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline (insulino-résistance). Le but du traitement est donc de normaliser le taux de sucre dans le sang (glycémie) sans augmenter la sécrétion excessive d’insuline (l’hyperinsulinisme, provoqué par l’insulino-résistance) mais aussi de lutter contre les facteurs de risque.

Le diabète est une maladie très fréquente (1,9 % de la population française), actuellement en augmentation. Il devient un problème majeur de santé publique dans les pays riches et/ou en voie de développement. Les mesures d’hygiène de vie et de diététique doivent être mises en place avant d’envisager l’utilisation de traitements oraux :

• l’arrêt du tabac est indispensable ;
• l’activité physique favorise la perte de poids et augmente la sensibilité à l’insuline. L’activité de moyenne ou faible intensité d’une durée de 20 à 45 minutes, 3 à 5 fois par semaine, est conseillée (marche, natation) ;
• concernant la diététique, les apports nutritionnels seront le plus souvent hypocaloriques chez les patients en surpoids, afin d’obtenir une perte d’au moins quelques kilos, et normocaloriques si le sujet a un poids normal.

La répartition des aliments caloriques est importante

Les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l’apport et ne doivent pas être évités, en dehors des glucides à indice glycémique élevé, comme les pâtisseries ou les confiseries ;

L’apport des lipides (graisses alimentaires) doit être limité à 35 % de l’apport total. Leur réduction joue un rôle majeur dans la perte de poids chez le patient obèse ;

L’apport des protéines doit représenter 15 % de l’apport total, en limitant la consommation de viandes rouges (riches en lipides saturés).

Les antidiabétiques oraux

Ils doivent être prescrits en cas d’échec du traitement « hygiéno-diététique » et/ou de la persistance d’un dosage de l’hémoglobine glycosylée supérieur à 8 % (témoin d’une hyperglycémie chronique nocive pour la santé).

Il existe essentiellement trois classes thérapeutiques :

1. les biguanides agissent en diminuant l’insulino-résistance, et en augmentant la sensibilité à l’insuline. Ils sont utilisés chez le diabétique obèse ou en surpoids ;
2. les sulfamides hypoglycémiants stimulent la sécrétion d’insuline sans entraîner d’hyperinsulinisme. Ils sont utilisés de préférence chez le diabétique de poids normal. Les plus fréquemment utilisés sont les glibenclamides, le glicazide ; De nouveaux sulfamides (glipizides, glimépiride) de durée et d’action longue permettent une prise unique et facilitent le respect du traitement. Le répaglinide est un nouvel insulino-sécrétagogue, (qui apporte une stimulation de la sécrétion d’insuline adaptée aux besoins) d’action et d’élimination rapide ;
3. les inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose) diminuent l’absorption digestive des glucides et réduisent la glycémie postprandiale (après manger). Ils peuvent être utilisés chez les diabétiques même âgés.

Plusieurs antidiabétiques oraux peuvent être associés, tout en respectant les contre-indications. La persistance d’une hyperglycémie chronique et, par ailleurs, la constatation d’un amaigrissement chez un diabétique de type 2 amènent à envisager l’instauration d’un traitement par insuline.

De nouvelles molécules

Les clinidines sont de nouvelles molécules qui viennent enrichir les antidiabétiques oraux. Ces médicaments agissent sur un des phénomènes responsables du disbète de type 2 : le pic précoce de sécrétion d’insuline après le repas. Cette classe de médicaments qui comprend deux molécules (la repaglinide et la natéglinide) stimule la réponse insulinique après le repas sans l’exagérer, préservant ainsi le diabétique d’un risque d’hypoglicémie.

Les glizathones sont une nouvelle classe de médicaments antidiabétiques oraux qui permettent de lutter contre l’insulino résistance. Cette résistance à l’insuline des différents tissus de l’organisme est la principale cause de diabète de type 2. Initialement toxiques pour le foie, les glizathones de seconde génération semblent avoir une bien meilleure tolérance.

Diabète de type 2 : faq

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Diabète et œil

Le diabète de type 2 est la première cause de cécité dans les pays occidentaux. Plus de 2,5 millions de personnes dans le monde ont perdu la vie à cause d’une rétinopathie diabétique.

L’hyperglycémie (l’excès de sucre dans le sang) chronique provoque une altération progressive de la paroi des micro-vaisseaux sanguins (micro-angiopathie) de la rétine entraînant deux types d’atteintes rétiniennes, généralement dépistées par un fond d’œil lors du bilan ophtalmologique annuel : la rétinopathie non proliférante et la rétinopathie proliférante.

Dans le diabète de type 2, les œdèmes du centre de la rétine (maculopathies) sont fréquents et représentent la principale cause de la baisse de l’acuité visuelle. Les principaux facteurs de risque en sont la durée de l’évolution du diabète, son mauvais équilibre, l’hypertension artérielle et probablement des facteurs génétiques. La grossesse peut également accélérer le processus.

En 1998, le journal médical anglais The Lancet publiait les résultats d’un essai du « United Kingdom Prospective Diabetes Study » (Ukpds), visant à étudier la survenue de complications du diabète en fonction de l’équilibre glycémique (taux de sucre) chez des diabétiques suivis durant dix ans. Cette étude permet d’établir le lien entre le contrôle strict du taux de sucre dans le sang et la diminution significative des complications microvasculaires (rétinopathies).

Dans les pays développés, le diabète de type 2 est à l’origine d’un nombre important de cas de cécité en raison d’un dépistage de la rétinopathie trop tardif. L’examen de dépistage, qui doit être réalisé tous les ans chez les diabétiques de type 2, consiste en un examen de l’acuité visuelle, de la « tension oculaire » et un fond d’œil. Le traitement dépendra du type de lésions, dont l’évolution positive passe nécessairement par la recherche d’un équilibre du taux de sucre dans le sang et de la tension artérielle.

L’objectif est d’avoir un contrôle de la glycémie le plus proche possible de la normale. Il est aussi nécessaire, en cas d’hypertension artérielle, d’instaurer un contrôle aussi précis que possible des chiffres de pression.

Les diabétiques sont également exposés aux risques de cataracte et ce deux fois plus que les sujets normaux.

La chirurgie au laser est efficace sur les lésions de la rétine et les opérations de la cataracte donnent d’excellents résultats.

Diabète et hypertension

En 1998, le journal médical anglais The Lancet publiait l’essai du United Kingdom prospective diabetes study (Ukpds) visant à étudier la survenue de complications du diabète en fonction de l’équilibre glycémique (taux de sucre) chez des diabétiques suivis durant dix ans. Selon cette étude 70 % des diabétiques de type 2 (diabète non insulino-dépendant dit « gras »), sont hypertendus avec des chiffres 14 de tension supérieure la pression systolique et 8,5 pour la pression diastolique. Dans les deux tiers des cas, l’hypertension précède la découverte du diabète et elle s’intègre habituellement dans le cadre d’un syndrome d’insulino-résistance, c’est-à-dire que l’insuline ne parvient plus à remplir son rôle, qui est normalement de faire baisser le taux de sucre.

Chez le diabétique de type 2 hypertendu, le contrôle de la tension est aussi essentiel que le contrôle glycémique. L’étude de l’Ukpds montre que si l’on parvient à maintenir une hypertension artérielle inférieure à 14/8,5, on obtient une diminution des complications du diabète, particulièrement des complications macrovasculaires : infarctus, mort subite, accident vasculaire cérébral, amputation liée à une inflammation d’une artère (artérite).

Plusieurs types de médicaments luttant contre l’hypertension artérielle (antihypertenseurs) sont utilisables, mais la préférence va actuellement aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et aux inhibiteurs calciques, en raison de leur efficacité et de leurs moindres effets secondaires.

Pour contrôler au mieux la tension, il faudra quelquefois utiliser une association de plusieurs médicaments : IEC et diurétique ou IEC et inhibiteur calcique. D’autres classes thérapeutiques peuvent être utilisées (diurétiques et bêtabloquants).

Les mesures d’hygiène de vie et de diététique sont toujours nécessaires : réduction pondérale en cas d’excès, exercices physiques réguliers, arrêt du tabac, consommation sodée inférieure à 6 grammes par 24 heures.

Diabète et dyslipidémie

La gravité du diabète provient de ses complications cardio-vasculaires qui sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables. Les anomalies des lipides (dyslipidémie), présents chez 60 % des diabétiques font partie des facteurs de risques cardio-vasculaires connus et recherchés chez le patient diabétique.

Chez les diabétiques non insulino-dépendants (voir définition), on retrouve plusieurs anomalies : une augmentation des triglycérides, mais également une diminution du « bon » cholestérol (HDL cholestérol), et éventuellement une augmentation du « mauvais » cholestérol (LDL cholestérol). Des troubles du processus de coagulation (hémostase) sont également constatés.

Ces différentes anomalies expliquent en partie le risque accru de maladies cardio-vasculaires retrouvé chez les diabétiques au cours des études épidémiologiques : le risque de maladie des coronaires est ainsi multiplié par 2 à 3 chez l’homme, par 3 à 5 chez la femme ménopausée.

Sur les recommandations de l’Association française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (Aldefiam), tout patient diabétique doit avoir une appréciation de son équilibre glycémique (en sucres) mais également un bilan lipidique (des graisses) complet.

Tout autre facteur de risque vasculaire associé à la dyslipidémie doit être recherché : antécédents familiaux d’hyperlipidémie (excès de graisses dans le sang), sédentarité, tabagisme, morphologie masculine (androïde) ou féminine (gynoïde), hypertension artérielle, micro-albuminurie, ménopause chez la femme.

Le traitement l’hyperlipidémie consistera d’abord :

• à suivre des mesures d’hygiène de vie et de diététique classiques : régime comportant 50 % de glucides (alcool et sucres rapides en faible quantité), limitation des graisses à 10 % de l’apport calorique ;
• à pratiquer régulièrement une activité physique : 20 à 30 minutes de sport d’endurance (jogging, natation, vélo…), 3 à 5 fois par semaine ;
• à maintenir une glycémie « normale ».

En cas d’échec, différentes classes de médicaments permettant de faire baisser le taux de lipides (hypolipémiants) peuvent être utilisées selon l’anomalie lipidique observée. Ce sont essentiellement des fibrates de deuxième génération et des inhibiteurs de la HMG coenzyme A réductase. L’utilisation des résines antioxydantes ainsi que les acides oméga 3 est aujourd’hui discutée.

Diabète et coronaropathie

Facteur de risque majeur dans les maladies cardio-vasculaires, le diabète multiplie les risques de maladie coronarienne par 2 à 3 chez l’homme, et par 3 à 5 chez la femme. L’insuffisance coronaire est ainsi la première cause de mortalité chez le diabétique et représente environ 60 % des causes de décès.

En 1998, le journal médical anglais The Lancet publiait les résultats de l’essai du « United Kingdom Prospective Diabetes Study » (Ukpds), visant à étudier la survenue de complications du diabète en fonction de l’équilibre glycémique (taux de sucre) chez des diabétiques suivis durant dix ans. Cette étude a montré, pour la première fois, que le diabète de type 2 est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant et puissant. L’association de l’hyperglycémie à d’autres facteurs de risque augmente de façon exponentielle la mortalité cardio-vasculaire.

Le dépistage des autres facteurs de risque de macro-angiopathies (atteinte des grosses artères) doit être recherché chez tout patient diabétique de type 2 : l’âge, le sexe masculin, l’hérédité cardio-vasculaire, l’hyperglycémie, l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, le tabagisme, la micro-albuminurie, l’obésité de type androïde ainsi que la présence de facteurs biologiques de thrombose (augmentation de la fibrine, de la lipoprotéine A, de l’homocystéine, etc.).

Mais il est difficile de diagnostiquer l’insuffisance coronaire chez le patient diabétique en raison de la plus grande fréquence de souffrances du myocarde sans symptôme (ischémies silencieuses), et de symptômes trompeurs, comme des nausées, des vomissements… Chez les patients à risque, l’épreuve d’effort et surtout la scintigraphie myocardique permettront un dépistage des lésions coronariennes. La prévention de la maladie coronarienne passe par l’amélioration de tous les facteurs de risque. La prise en charge d’une ischémie ou d’un infarctus sera instaurée par un cardiologue en collaboration avec un spécialiste du diabète.