L’examen clinique comme l’interrogatoire détaillé qui précise les symptômes reste indispensable. Les examens para cliniques visant essentiellement à préciser l’existence de complications vésicales ou rénales seront prescrits en fonction de l’âge du patient et des données fournis par l’interrogatoire et l’examen clinique.
Dépistage et diagnostic de l’adénome prostatique : Examen clinique
L’examen clinique comporte un palpé abdominal, un palpé des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein générateur, d’un contact lombaire, d’un examen des organes génitaux externes, d’un toucher rectal combiné au palpé hypogastrique.
C’est l’examen essentiel et il est nécessaire qu’il soit réalisé soigneusement après vidange vésicale sur un patient informé, détendu dont la position est fixée par le médecin examinateur, décubitus dorsal, fesses surélevées, décubitus latéral ou position debout, torse fléchi au contact de la table d’examen. Le toucher rectal permet, en raison de la proximité de la prostate avec la paroi antérieure du rectum, d’évaluer le volume, la forme, la consistance de la prostate.
Typiquement l’adénome prostatique est perçu comme une augmentation de volume le plus souvent régulière de la glande effaçant le sillon médian qui sépare à l’état normal les deux lobes prostatiques, de consistance ferme et élastique. Ils évoquent le contact d’une balle de tennis. Il faut combiner au palper hypogastrique, donc en décubitus dorsal, l’examen permettant également d’évaluer la limite supérieure de la prostate et de mieux cerner son volume, la vacuité de la vessie, et la souplesse de sa base.
Il est certain, que les informations sont fonctions des conditions de l’examen, et spécialement de la corpulence du patient. Les examens paracliniques proprement dits comportent :
• des examens de laboratoires,
• des examens d’imagerie,
• des examens urodynamiques et endoscopiques.
Ces deux derniers sont abordés dans le chapitre « Quels examens (2) ».
Les examens de laboratoire
Ils sont considérés comme nécessaires et suffisants à quelques nuances près, le dosage de la créatinine, le dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA), l’examen cytobactériologique des urines.
Le dosage de la créatinine est un examen sanguin réalisé à jeun qui permet d’évaluer le taux sanguin d’une protéine endogène provenant du catabolisme musculaire, sans lien avec un apport protéique alimentaire comme c’est le cas pour l’azotémie (présence de sang dans les urines). C’est un excellent moyen d’évaluation de la fonction rénale. La créatininémie est normale en cas d’adénome prostatique, sauf en cas de rétention chronique avec distension provoquant une atteinte rénale.
Le PSA, antigène prostatique spécifique, est une glycoprotéine d’origine prostatique dont le rôle est la fluidification du sperme. Elle est présente en grande quantité dans le tissu prostatique et le liquide séminal, et est retrouvée dans le sang à dose faible (inférieure à 4 ng/ml). Les modifications de l’architecture prostatique (hypertrophie bénigne, cancer prostatique, infections, traumatismes) facilitent son passage sanguin expliquant l’augmentation du PSA.
Celui-ci n’est donc pas spécifique du cancer, même si ce dernier est l’élément pathologique susceptible d’entraîner les plus fortes élévations du PSA. L’élévation du taux de PSA en cas d’adénome est très variable, mais elle reste limitée (en général au-dessous de 10 ng/ml), dans la mesure où le taux de PSA n’a pas d’incidence sur l’évolutivité de l’adénome et sur ses indications thérapeutiques. Sa prescription chez des sujets âgés à un âge où le diagnostic précoce de cancer prostatique n’est pas une priorité, est discutable en l’absence de symptôme ou de donnée de l’examen évoquant la malignité.
Le PSA dosé dit « PSA total » est la somme de deux composantes : le PSA libre et le PSA lié à l’alphachymotrypsine. Il a été constaté que l’élévation du PSA total en cas d’adénome, se fait volontiers au profit du PSA libre. En cas de doute chez un sujet jeune, avec un PSA total inférieur à 10, un dosage complémentaire du PSA libre et l’évaluation du rapport PSA libre sur PSA total est intéressant. Un rapport supérieur à 25 % se rapproche d’un adénome bénin permettant d’éviter des biopsies inutiles.
L’examen cytobactériologique des urines recherche une infection urinaire venant compliquer l’adénome, là encore en l’absence de symptomatologie évocatrice et présence d’urine normale par leur coloration et leur odeur. Un simple contrôle par bandelette leucocyte nitrite peut être suffisant.
Dépistage et diagnostic de l’adénome prostatique : Examen para clinique
Les examens paracliniques proprement dits comportent :
• des examens de laboratoires,
• des examens d’imagerie,
• des examens urodynamiques et endoscopiques.
Les examens d’imagerie
L’échographie abdomino-pelvienne avant et après miction, s’avère dans la majorité des cas l’examen suffisant. Elle permet d’avoir une vision satisfaisante des reins, détectant la présence de kystes, de calculs, de tumeurs, sachant qu’un cancer du rein sur deux est découvert par un examen systématique, ainsi qu’une éventuelle dilatation de la voie urinaire en rapport avec un obstacle sous-jacent.
Au niveau sous ombilical on peut évaluer la taille, la forme de la vessie, l’épaisseur de la paroi, la présence de complications : un calcul de la vessie ou un diverticule, une hernie de la muqueuse vésicale sous l’effet de la surpression vésicale à travers une déhiscence de la musculeuse vésicale, qui constitue le collet du diverticule. Elle permet d’avoir une évaluation du volume prostatique. Elle permet enfin après vidange vésicale de constater la présence d’un résidu et d’en mesurer le volume.
A ce propos, il faut savoir que les mesures échographiques ne sont qu’approximatives et qu’une variation de quelques millimètres ne signifie pas une évolutivité particulière de l’adénome. D’autre part, l’échographie demande une vessie pleine, obtenue par les boissons abondantes (un litre ou plus), et ces conditions mictionnelles majorent la dysurie (le jet mictionnel est très court) et peuvent induire une vidange incomplète avec un résidu dont le volume n’est pas habituel d’où l’intérêt de corréler les informations cliniques et paracliniques.
L’échographie endorectale qui explore au mieux la structure prostatique n’a pas d’intérêt en cas d’adénome. Elle ne se justifie qu’en cas d’anomalie du toucher rectal ou du PSA.
L’urographie intraveineuse, jadis examen clé, n’a plus sa place en première intention. Ceci fait l’objet d’une référence médicale opposable, justifiée par le fait que l’efficacité de cet examen par rapport à l’échographie est inférieure en terme d’évaluation du retentissement, de la découverte de pathologies associées. Par ailleurs, il existe un certain risque allergique et le coût d’une urographie est de deux à trois fois supérieur à celui d’une échographie.
L’uréthrocytographie ascendante et mictionnelle n’a pas de justification en dehors d’un doute sur l’état de l’urètre. C’est un examen invasif, souvent douloureux qui comporte un risque infectieux non négligeable.
Les examens urodynamiques et endoscopiques
Aucun examen n’est véritablement nécessaire en temps normal. La cystomanométrie explore les différents paramètres de la miction en remplissant la vessie par une sonde à deux voies. Elle permet d’évaluer la capacité vésicale, sa sensibilité, de matérialiser une impériosité ou une incontinence par urgence mictionnelle, au prix de modalités et techniques particulières. On peut également mesurer la pression abdominale par une sonde endorectale. La pression mictionnelle vésicale sort soit par une petite sonde endo-urétrale soit par un cathéter suspudien. Il s’agit d’un examen invasif, lourd, relativement inconfortable, onéreux et il n’est pas à retenir pour l’exploration de l’adénome banal. Ce n’est qu’en cas de doute, sur la réalité d’un obstacle sous-vésical, en cas d’atteinte neurologique associée par exemple, qu’on peut être amené à la réaliser.
La débitmétrie est le complément de la cytomanométrie. Elle peut être réalisée isolément lors d’une miction spontanée. Elle mesure le temps précédent le début du jet, le débit maximum, le temps pour l’atteindre, le débit moyen, le temps de miction et le volume uriné. C’est un examen simple, non facturé quand il est isolé. Il apporte une information très utile quand le volume uriné est supérieur à 150 ml. Typiquement, le jet est retardé, les débits maximums et surtout le débit moyen sont diminués. La fin de miction se prolonge, le temps pour atteindre le débit urinaire et les temps de miction sont allongés, au maximum apparaît une courbe en dents de scie témoin des poussées abdominales accompagnant la miction.
Même si le débit n’est pas fixe d’un examen sur l’autre et que l’objectivité de l’examen peut être mise en cause, la débitmétrie reste le seul moyen objectif d’évaluer la dysurie et donc de préciser les indications thérapeutiques. A priori un débit maximum supérieur à 15 ml/s ne justifie aucun traitement. Au-dessous de 5 à 7 ml/s, un traitement chirurgical sera généralement nécessaire à plus ou moins long terme. Entre ces extrêmes se situe la place du traitement médical.
L’uréthrocystoscopique ne doit pas constituer un examen de routine d’exploration de l’adénome prostatique. Examen traumatisant, douloureux, susceptible de se compliquer d’infection iatrogène, il ne se justifie qu’en cas d’hématurie terminale ou totale, ou en préopératoire, en cas de doute sur la technique à choisir.
