Les anévrismes, ou anévrysmes artériels, se définissent, quelle que soit leur localisation, par la perte du parallélisme des parois d’une artère, associée à une augmentation de son diamètre.
Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale : Définition
L’aorte abdominale, dans sa portion située sous le rein (sous-rénale), est l’artère la plus souvent concernée par l’anévrisme. Outre la perte du parallélisme des parois de l’aorte, on retrouve à cet endroit, une augmentation de son diamètre d’au moins une fois et demi celui qu’elle a juste au-dessus. Pour cette raison, l’aorte abdominale sous-rénale peut servir d’exemple à l’explication des anévrismes de l’aorte, qui touchent également d’autres artères : l’aorte thoracique, l’aorte abdominale, les artères iliaques, fémorales et poplitées (derrière les genoux), les artères rénales et digestives, les artères cervicales (carotides) et les artères intracérébrales.
Le nombre de cas par habitant (appelé également incidence) des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale (AAA), semble augmenter depuis quelques années sans que l’on puisse dire s’il ne s’agit pas simplement d’une amélioration des procédés de diagnostic. Cette incidence est évaluée actuellement à environ 36,5 cas pour 100 000 habitants. Les hommes sont deux fois plus atteints que les femmes et l’âge est un élément essentiel : ainsi, l’incidence chez les hommes de plus de 80 ans s’élève à 499/100 000. Enfin le nombre total de cas (prévalence) des AAA est deux fois plus important chez les sujets à peau blanche que chez ceux qui ont la peau noire.
La croissance des anévrismes de l’aorte est inéluctable
Anévrisme de l’aorte en échographie, 6,69 cm de diamètre La croissance de l’anévrisme de l’aorte abdominale, en moyenne de 0,4 à 0,5 cm par an, est inéluctable et c’est ce qui en fait toute sa gravité. Le risque de rupture de l’anévrisme qui est de 2 % pour ceux de moins de 4 cm de diamètre passe à 25 à 41 % pour ceux de plus de 5 cm de diamètre.
La découverte d’un anévrisme de l’aorte abdominale doit impérativement faire rechercher d’autres anévrismes, essentiellement au niveau des membres inférieurs : artères iliaques (petit bassin), artères fémorales et artères poplitées (derrière les genoux).
L’anévrisme de l’aorte abdominale peut avoir deux types morphologiques : il est soit en forme de sac (sacciforme), soit fusiforme (dilatation globale de l’aorte).
La principale complication de l’anévrisme est la rupture
Un anévrisme de l’aorte abdominale est une affection grave, si elle n’est pas prise en charge car sa complication principale est la rupture. C’est un événement redoutable qui conduit à une mortalité opératoire de 45 à 78 % des cas, même dans un service de chirurgie vasculaire spécialisé. Par contre, la mortalité opératoire d’un AAA opéré à froid est de 2 à 3,9 %. Il est donc important de dépister l’AAA avant qu’il se complique c’est-à-dire lorsqu’il est sans symptôme.
Le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale, qui dépend avant tout du diamètre de l’atteinte, relève de la chirurgie, pour 80 % d’entre eux, ou de procédés endovasculaires. En plein essor, ceux-ci ne sont cependant pas encore validés et seuls certains centres ont le droit de les utiliser. Il n’existe pas de traitement médical des anévrismes artériels à ce jour.
Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale : Symptômes
La circonstance de découverte la plus fréquente est la pratique d’une échographie abdominale, notamment chez un sujet dit à risque vasculaire. Il s’agit donc d’une circonstance de découverte « instrumentale » sans signe apparent. Une découverte par le patient ou son médecin reste possible.
Les signes de l’anévrisme de l’aorte abdominale sont très divers. Il peut s’agir de la découverte d’une masse « battante » abdominale par la personne atteinte ou par son médecin.
Des douleurs dorsales ou lombaires peuvent se manifester ainsi que des signes digestifs (troubles du transit, subocclusion) ou des urinaires (douleurs lombaires gauches, colique néphrétique). Toutes ces manifestations traduisent des phénomènes de compression des organes voisins.
En cas de rupture de l’anévrisme, les symptômes révèlent une situation gravissime et associent des douleurs abdominales avec, surtout, un état de choc sévère.
L’anévrisme de l’aorte abdominale étant souvent rencontré chez les personnes souffrant d’athérosclérose, il sera recherché de manière privilégiée dans cette population dite à risque vasculaire. La corrélation entre les affections des différentes artères et la formation d’un anévrisme est aujourd’hui quantifiée. Ainsi les patients porteurs d’une lésion des artères (artérite) des membres inférieurs, au stade de la claudication, ont 15 à 20 % de chances de faire un anévrisme. Parmi les porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale, 85 % ont une artérite des membres inférieurs, 50 % souffrent d’une atteinte des artères du cœur (coronaires), enfin 20 % présentent un rétrécissement (sténose) de la carotide et 28 % une sténose des artères du rein.
Envisager l’atteinte multiple des vaisseaux
Ces différentes localisations de la maladie artérielle athéromateuse (dépôt de plaque de graisse sur la paroi des artères) amènent le concept d’atteinte vasculaire multiple (polyvasculaire). La découverte d’une atteinte de type athéromateuse au niveau d’une unité circulatoire, par exemple les artères des membres inférieurs, amènera donc le médecin à rechercher toutes les autres localisations potentielles.
Lors de l’atteinte d’un segment d’artère, il va ainsi étudier l’ensemble de « l’arbre artériel périphérique ». Cette recherche concerne les carotides (troncs supra-aortiques), l’aorte, les artères du rein (rénales), les artères des membres inférieurs et les artères du cœur (coronaires). L’anévrisme de l’aorte abdominale est ainsi le plus souvent découvert, de manière fortuite, lors d’une échographie-Doppler systématique réalisée au niveau de l’aorte chez un patient à risque vasculaire. Examen de dépistage, l’échographie visualise parfaitement l’aorte et ses anomalies, notamment l’anévrisme qui pourra être décrit et surtout mesuré, en particulier son diamètre antéro postérieur qui est le paramètre de référence.
L’anévrisme de l’aorte abdominale peut également être mis en évidence par hasard, lors de la pratique d’une échographie abdominale réalisée pour une tout autre raison que « vasculaire », comme une échographie de la vésicule biliaire, du foie, du pancréas, etc.
Une radiographie simple peut aussi mettre en évidence un anévrisme de l’aorte abdominale en révélant des calcifications importantes des parois de l’aorte qui dessinent l’atteinte.
Quelquefois, également, l’anévrisme de l’aorte abdominale sera découvert au décours d’une ouverture chirurgicale de l’abdomen (laparotomie) ou encore, ne sera décelé qu’au stade des complications. Ainsi, pour 12 % des anévrismes de l’aorte abdominale, la rupture est le premier symptôme. Dans d’autres cas, il s’agit de migrations de caillots (emboles) qui entraînent une occlusion des artères de la jambe.
Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale : Diagnostic
Plusieurs types d’exploration permettent la mise en évidence des anévrismes de l’aorte abdominale. Le but de l’imagerie est bien entendu de visualiser l’anévrisme, et surtout d’en mesurer son diamètre, ses limites supérieur et inférieur, ses rapports avec les organes de voisinage.
L’écho-Doppler
Anévrisme de l’aorte en écho Doppler C’est l’examen de référence pour le dépistage, mais aussi pour la surveillance et les suivis après le traitement. C’est un examen simple, non invasif, peu coûteux (Ke 40 = 504 FF) et surtout d’une très grande fiabilité. Il doit être réalisé plutôt à jeun sans préparation particulière. L’écho-Doppler visualise l’anévrisme et son contenu : on retrouve généralement à l’intérieur de l’anévrisme un caillot qui délimite un chenal circulant, c’est-à-dire où la circulation reste présente. De plus, l’examen par ultrasons précise les limites supérieures et inférieures de l’anévrisme, notamment sa position par rapport aux artères du rein et aux artères iliaques. Si l’on choisit de ne pas opérer, une surveillance écho-Doppler est programmée tous les 6 mois, compte tenu de la croissance régulière de ces anévrismes.
Scanner hélicoïdal
Il s’agit d’un examen radiologique nécessitant l’injection d’un produit iodé au niveau d’une veine dans le pli du coude. Très performant, il permet, grâce à des reconstructions volumétriques en trois dimensions, une approche dans l’espace de l’anévrisme avec une délimitation de son extension et de surcroît, la mise en évidence de ses rapports avec tous les organes de voisinage. Si l’échographie est l’examen de détection, le scanner se positionne comme un examen pré-thérapeutique.
Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
Examen radiologique proche du scanner, l’IRM est également utilisé en pré thérapeutique. Si le scanner semble actuellement plus performant que l’IRM, ces techniques d’imagerie sont en pleine évolution. Par contre, elles souffrent du faible nombre d’appareil actuellement en service en France.
Angiographie
Examen de référence pour de nombreux médecins, l’angiographie est un examen invasif qui nécessite une ponction de l’artère, le plus souvent fémorale, où l’on va introduire un cathéter afin d’injecter un produit iodé. Ainsi l’ensemble du système artériel des membres inférieurs est opacifié depuis l’aorte jusqu’aux artères de jambes en passant par les artères rénales et digestives. C’est donc un examen précis mais qui n’est pas sans danger. L’injection iodée peut être source d’allergie et une insuffisance rénale peut être un facteur limitant. Enfin, la montée d’une sonde dans les artères peut être à l’origine du décrochage de plaques d’athérome et de leur migration.
Mais ces différents problèmes sont minimes lorsque l’on a à faire à une équipe entraînée, expérimentée en pathologie vasculaire
Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale : Causes
La cause des anévrismes de l’aorte abdominale est encore mal connue. Les personnes qui en souffrent présentent si souvent des atteintes liées à l’athérosclérose que l’on a conclu, peut être rapidement, que le développement d’un anévrisme était lié à cette maladie.
L’hypertension artérielle et le tabac sont également fréquemment associés aux anévrismes. D’autres causes sont évoquées comme une atteinte du collagène et de l’élastine dans la partie médiane (média) de la paroi de l’artère a été évoquée, ou encore la génétique. Il est donc conseillé aux frères et aux enfants des patients porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale de contrôler leurs facteurs de risque et de vérifier, par échographie, l’état de leur aorte.
Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale : Complications
Les facteurs de risques sont ceux, habituels, des personnes souffrants d’atteintes vasculaires multiples : tabac, hypertension, diabète, problèmes de cholestérol (dyslipidémie), sédentarité, excès de poids. Cependant pour les anévrismes de l’aorte abdominale on peut individualiser les facteurs aggravants suivant :
- hypertension artérielle ;
- tabac ;
- cholestérol, le taux de cholestérol étant corrélé de façon significative avec une croissance rapide de l’anévrisme ;
- la présence d’un rétrécissement (sténose) de la carotide est un signe prédicteur d’une croissance rapide ;
- la broncho pneumopathie obstructive chronique, ainsi que l’hypertension artérielle, majore le risque de rupture de l’anévrisme ;
- la découverte d’un anévrisme de l’aorte abdominale entraînera la réalisation d’une échographie Doppler de l’aorte chez les collatéraux, frères et sœurs et enfants car un facteur génétique est indéniable.
Anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale : Traitement
Si le traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale « à froid », en dehors de rupture, était jusqu’à il y a quelques années encore uniquement chirurgical, depuis peu ces anévrismes peuvent bénéficier de la mise en place de prothèse endovasculaire. Par contre, lorsque l’anévrisme s’est rompu, le traitement est alors exclusivement chirurgical.
Il n’existe pas de traitement médical des AAA, même si certaines équipes ont essayé un traitement par bêta- bloquant, qui n’a pas montré de résultat significatif sur la croissance de l’anévrisme. Bien entendu, le contrôle des facteurs de risques vasculaires est impératif : arrêt du tabac, équilibre de la tension, réduction de l’excès de cholestérol (hypercholestérolémie), etc.
Le choix du traitement, qu’il soit chirurgical ou par prothèse endovasculaire, sera déterminé par le diamètre antéro postérieur de l’anévrisme ainsi que le risque opératoire :
- Les anévrismes de l’aorte abdominale de diamètre supérieur ou égal à 5 cm et sans facteurs de risques opératoires doivent faire l’objet d’un traitement chirurgical de principe.
- Les anévrismes de l’aorte abdominale, de petite taille, inférieurs à 4 cm et ne s’accompagnant pas de symptômes doivent être surveillés régulièrement, puis traités à partir de 5 cm.
- Les anévrismes de l’aorte abdominale entre 4 et 5 cm seront traités selon la décision de l’équipe médicale. Une croissance régulière de l’anévrisme peut être un élément de décision.
Traitement chirurgical des AAA
Le principe est de remplacer la lésion de l’anévrisme par une prothèse. Il s’agit d’une chirurgie à ciel ouvert, qui nécessite une anesthésie générale, un clampage de l’aorte temporaire et quelquefois des transfusions sanguines.
Schématiquement et en fonction de l’importance de l’anévrisme et de son extension le chirurgien choisira de mettre en place une prothèse aorto aortique (un tube), une prothèse aorto bi iliaque ou bi fémorale (une « culotte « ). On n’utilise jamais dans ce cadre un pontage veineux.
Cette chirurgie est une chirurgie lourde, bien réglée, avec un taux de mortalité de 2 %. Bien entendu, le risque opératoire (cardiaque, respiratoire, etc.) est évalué au préalable. Les résultats à long terme sont excellents.
Traitement endovasculaire des AAA
Toutes les équipes sont d’accord pour ne plus réserver le traitement endovasculaire (sans ouverture de l’abdomen) aux cas compassionnels. Le traitement endovasculaire des AAA, est employé depuis 10 ans. Il s’agit d’un procédé qui découle directement des traitements par angioplastie classique. Il s’agit de la mise en place d’une prothèse recouverte dans la lumière artérielle afin d’éliminer la croissance de l’anévrisme et le risque de rupture.
Après une ponction de l’artère fémorale, le plus souvent, la prothèse est montée dans le chenal circulant de l’anévrisme. Cette intervention se fait sous anesthésie générale, les endoprothèses sont montées sur ballonnet ou sont auto-expansibles. Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale présente comme avantage principal d’être moins agressif que la chirurgie.
Un traitement chirurgical demande environ douze jours d’hospitalisation dont deux en réanimation, le traitement endovasculaire nécessite, si tout se passe bien, trois à quatre jours d’hospitalisation sans séjour en réanimation. Cependant tous les anévrismes de l’aorte abdominale ne peuvent pas être traités actuellement par prothèse endovasculaire, que ce soit à cause de la géométrie même de l’anévrisme ou à cause de son extension ou de ses dimensions. Cette technique prometteuse est encore en cours d’évaluation, seules certaines équipes « expertes » ont le droit de la pratiquer. Il faut bien entendu attendre les résultats du suivi à long terme pour l’envisager à plus grande échelle.