Artérite des membres inférieurs : Définition, causes, symptômes et traitement

Artérite des membres inférieurs : Définition

L’artérite des membres inférieurs est une affection fréquente, 800 000 personnes sont concernées en France avec 80 000 nouveaux cas par an.

Plutôt que de parler d’artérite des membres inférieurs, on parle d’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (Acomi). L’Acomi est l’une des expressions cliniques de la maladie générale qu’est l’athérosclérose.

L’Acomi correspond au développement de lésions sténosantes (rétrécissements) et ou occlusives des artères des membres inférieurs. Toutes les artères des membres inférieurs peuvent être concernées. Il s’agit d’une maladie chronique qui peut débuter précocement (35/40 ans) et dont les signes cliniques sont relativement typiques. On considère quatre stades à l’Acomi, les stades de « Leriche et Fontaine ».

Les quatre stades de l’Acomi

Le stade 1 ou Acomi sans symptôme : les lésions existent mais ne donnent pas de symptôme.
Le stade 2, celui de la claudication intermittente : avec ce symptôme maître, il est le stade de découverte le plus fréquent de l’Acomi.
Le stade 3, celui des douleurs en position couchée (décubitus).
Le stade 4, celui de la gangrène.

Artérite des membres inférieurs : Le diagnostic de l’Acomi

L’utilisation des ultrasons et notamment de l’écho Doppler a révolutionné le diagnostic. Il est donc possible de porter le diagnostic d’Acomi rapidement et de manière fiable.

L’examen clinique est un préalable nécessaire pour le diagnostic. L’examen ultrasonique permet une approche anatomique et hémodynamique, il apprécie le retentissement des lésions sur la circulation du sang, permettant ainsi de porter la meilleure indication thérapeutique. La mesure de l’index de pression à la cheville au Doppler situe parfaitement l’évolution de l’Acomi. L’écho Doppler permet aussi un bilan complet des lésions au niveau des carotides et de l’aorte dont l’atteinte associée est fréquente dans le contexte d’Acomi. Le traitement repose toujours sur la correction des facteurs de risque vasculaire, sur un traitement antiagrégant et vaso-actif. Enfin, la chirurgie, mais surtout les techniques endo-vasculaires par voie percutanée, sont les bases actuelles du traitement.

A partir du moment où le diagnostic d’Acomi est porté, un bilan cardiologique doit être réalisé de manière systématique même en l’absence de signes cliniques.

Artérite des membres inférieurs : Quels risques ?

Les facteurs de risques sont multiples et variés. Le tabac et le diabète sucré prédominent suivis de l’hypertension artérielle et de l’hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol).

Le tabac

C’est le facteur de risque numéro un pour les artères des membres inférieurs. L’hypertension artérielle est le facteur numéro un pour les carotides et donc pour les accidents vasculaires cérébraux, l’hypercholestérolémie étant le facteur numéro un pour les coronaires (cœur). Plus de 85 % des patients atteints d’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite) fument, ce n’est pas l’effet du hasard. Il existe une corrélation statistique entre l’intoxication tabagique et le risque d’amputation, risque ultime de l’évolution d’une Acomi. De même les récidives après angioplastie et les occlusions de pontage sont beaucoup plus importantes chez le sujet tabagique. En pratique, le diagnostic d’Acomi implique systématiquement l’arrêt de l’intoxication tabagique. Rien n’est simple, les patients ont besoin d’être aidés et assistés pour arrêter de fumer. Un soutien psychologique est parfois nécessaire. Tous les moyens sont bons : patch à la nicotine, chewing-gum à la nicotine, plan de 5 jours, etc.

Le diabète

Le diabète atteint les petits vaisseaux (micro angiopathie – rein, œil) et les gros vaisseaux (macro angiopathie). La fréquence de l’Acomi dans la population diabétique est de 15 % et de 3 % dans la population générale.

Les autres facteurs de risque secondaires

L’hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol) mais les différentes études ne font pas ressortir ce facteur de façon déterminante ;
L’hypertension artérielle, mais son rôle est modéré ;
L’hyperuricémie, son rôle est discutable ;
La sédentarité ;
La surcharge pondérale ;
Le stress ;
L’hyperviscosité sanguine.

Artérite des membres inférieurs : Traitement

Quels traitements, pour quels patients porteurs d’une Acomi au stade 2 ?

Pour tous les patients : contrôle des facteurs de risques vasculaires, marche active, traitement médical associant un vaso-actif et un antiagrégant plaquettaire.

périmètre de marche supérieur à 500 m, IPS supérieur à 0,75 : a priori traitement médical, quelle que soit la topographie des lésions ;
périmètre de marche compris entre 200 m et 500 m, IPS supérieur à 0,75 : traitement médical puis réévaluation à 3 mois surtout des lésions fémoro-poplitées existent ;
périmètre de marche inférieur à 200 m, IPS compris entre 0,50 et 0,75 : traitement par angioplastie ou chirurgie ;
lésions sévères isolées et périmètre de marche réduit : angioplastie ou chirurgie.

Ces indications restent très schématiques mais correspondent à la pratique quotidienne. Il est important de remarquer que :

Quelle que soit la topographie des lésions artérielles, traitées médicalement, par angioplastie ou chirurgie, le traitement médical et la correction des facteurs de risques sont la règle et ils sont définitifs. L’angioplastie ou la chirurgie lèvent un obstacle mais ne font jamais disparaître la maladie initiale : l’athérosclérose.
Le périmètre de marche est un facteur décisionnel important au même titre que la mesure de l’index de pression à la cheville. C’est uniquement en fonction de ces deux paramètres que la meilleure indication thérapeutique possible peut être portée.
Le bilan d’extension de l’athérome doit être réalisé systématiquement avant de décider du meilleur traitement : aorte (recherche d’anévrisme), carotide (recherche de sténoses), coronaires (bilan cardiologique : électrocardiogramme ECG etc.).
Avant de proposer une méthode thérapeutique au patient, il faut expliquer et insister sur la nécessité absolue de la correction et suppression des facteurs de risques, du tabac en particulier.
Les maladies chroniques associées, c’est-à-dire les autres affections chroniques jouent un rôle important dont il faut tenir compte : atteinte cardiologique, atteinte respiratoire, rénale, orthopédique voire l’existence d’un cancer. Ces lésions associées vont entraîner des modifications importantes en ce qui concerne la décision du médecin. Un exemple, un sujet qui présente une insuffisance respiratoire sévère, avec une claudication à 250 m, un IPS à 0,6, doit bénéficier uniquement d’un traitement médical car le fait de désobstruer les artères des membres inférieurs ne lui permettra pas de marcher mieux et plus loin, l’insuffisance respiratoire restera dans ce cas un facteur limitant.
En résumé, pour des lésions artérielles identiques chez deux patients, l’indication thérapeutique pourra être différente, si l’on tient compte de l’existence ou non de maladies associées.

Acomi et IPS

La mesure de l’index de pression à la cheville au Doppler (IPS)

Temps important dans le dépistage de l’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite), cette mesure devrait être réalisée par le médecin à l’aide d’un Doppler de poche. Elle fait partie intégrante du protocole d’exploration écho Doppler. Cet index de pression est un index systolique qui correspond au rapport de la pression systolique à la cheville à la pression systolique brachiale. Pourquoi cet index est-il si important ? Il est corrélé aux stades de Leriche et Fontaine, les stades cliniques de l’Acomi. Il réalise une approche semi-quantitative de l’Acomi, pour un suivi plus précis.

En pratique

En pratique, la mesure de cet index se fait de la manière suivante : on place un brassard à tension autour de la cheville, on repère une artère de cheville perméable à l’aide de la sonde Doppler par le signal sonore qu’elle émet, on gonfle le brassard jusqu’à la disparition du signal, puis on le dégonfle. La pression systolique correspond à la réapparition du signal sonore Doppler. La même manœuvre est réalisée au bras pour le calcul de la pression systolique brachiale. Cet index est considéré comme normal s’il est compris entre 0,9 et 1,2 et il existe une Acomi lorsqu’il est inférieur à 0,9.

En cas de stade 2, cet index est compris entre 0,9 et 0,5, pour les stades 3 et 4, il est largement inférieur à 0,5. La surveillance dans le temps d’une Acomi est donc grandement facilitée par cet index qui a été décrit la première fois par un chirurgien vasculaire américain : James T. Yao. L’IPS a fait la preuve de son efficacité et de sa fiabilité depuis de nombreuses années. Un consensus international publié récemment sur l’Acomi, consacre l’IPS comme l’examen de détection numéro un de l’Acomi.

Acomi au stade 2 (claudication) et écho Doppler

L’écho Doppler a pour but de préciser la topographie des lésions, leur retentissement hémodynamique et leur extension. Une indication thérapeutique optimale pourra ainsi être portée.

L’écho Doppler couleur

Examen de référence et incontournable, il s’agit d’un test non invasif, très fiable, permettent de réaliser rapidement une étude anatomique et hémodynamique de l’ensemble du réseau d’artères des membres inférieurs. Il visualise les structures artérielles, de l’aorte aux artères des jambes. Cet examen renseigne sur l’état de la paroi artérielle (épaississement, plaques), sur l’aspect de la lumière artérielle (diminuée, rétrécie, occluse), sur la quantification du degré de rétrécissement du calibre de l’artère (sténose), sur la situation exacte des lésions (obstacles), enfin sur l’état des voies de collatéralité. Ces différents paramètres confrontés avec l’état clinique du patient, permettront de porter une indication thérapeutique précise et adaptée au patient.

Cet examen ultrasonique est réalisé par un médecin spécialisé dans sa pratique et qui connaît bien la pathologie vasculaire. L’angiologue est le mieux placé pour effectuer un tel acte. L’écho Doppler des artères des membres inférieurs intègre systématiquement une étude de l’aorte (détection des anévrismes), des artères du rein (en cas d’hypertension sévère) et des troncs supra-aortiques (carotides).

Il faut souligner que chez un patient atteint d’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite) au stade 2, dans 15 à 20 % des cas, il existe un anévrisme de l’aorte, dans 20 à 30 % des cas une sténose carotidienne (un rétrécissement de la carotide), dans un cas sur deux une atteinte des artères coronaires. Si le patient présente de plus une hypertension artérielle, dans un cas sur deux, il existe une sténose des artères rénales, avec une fois sur deux une sténose sévère. La notion de polyvasculaire doit être toujours à l’esprit du médecin confronté à un patient qui présente des symptômes d’Acomi.

Dans le cadre du stade 2, c’est-à-dire celui de la claudication intermittente, on ne réalise jamais une angiographie des artères des membres inférieurs sans Echo Doppler au préalable. Pour environ 70 à 80 % des patients chez lesquels le diagnostic d’Acomi est retenu, le traitement, la correction des facteurs de risque débutent immédiatement. Seulement un patient sur cinq, voire sur six, justifiera de la poursuite des examens complémentaires notamment radiologiques, car ces patients nécessiteront une revascularisation soit chirurgicale, soit par radiologie interventionnelle (angioplastie = dilatation artérielle).

Acomi au stade 2 (claudication) et épreuve de marche

L’épreuve de marche a pour but de préciser la topographie des lésions, leur retentissement sur la circulation du sang et leur extension. Une indication thérapeutique optimale pourra ainsi être portée.

Un examen pratiqué en cabinet médical

Cette épreuve est loin d’être pratiquée de manière systématique. Elle consiste à faire marcher le patient sur un tapis roulant (vitesse 3 km/h, pente 10 %). Il ne s’agit en aucun cas d’une épreuve d’effort comme l’épreuve d’effort cardiologique sur bicyclette. En conséquence, ce test peut être pratiqué au sein d’un cabinet médical conventionnel.

Juste avant le début du test, les pressions à la cheville sont prises au Doppler, le patient marche et signale l’apparition d’une gêne au mollet (périmètre gêne) puis l’apparition d’une crampe l’obligeant à s’arrêter (périmètre de marche).

Dès que le patient s’arrête, ces différentes distances sont notées et on réalise une nouvelle prise des pressions au Doppler à la cheville. En cas d’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite), les pressions chutent. Plus l’Acomi est sévère, plus le temps de récupération des pressions à leur valeur de départ est long.

Une épreuve réservée à certains patients

Cette épreuve de marche sur tapis roulant avec prise des pressions est appelée épreuve de Strandness, nom du chirurgien vasculaire nord américain qui l’a décrite le premier. Ce test est essentiellement réservé :

aux patients pour lesquels il est difficile de se faire une idée exacte de leur périmètre de marche ;
pour les patients qui entrent dans un protocole expérimental d’essai de nouvelles molécules ;
aux patients pour lesquels la claudication du mollet est bien présente mais la cause artérielle n’est pas évidente (dans ce cas, lors de la douleur du mollet, les pressions à la cheville ne chutent pas) ;
et ceux enfin, qui font l’objet d’une rééducation en milieu spécialisé.

Il existe cependant des contre-indications à la pratique de ce test : problèmes orthopédiques, hypertension artérielle mal contrôlée, angor d’effort, angor instable, infarctus récent de moins de 6 mois, insuffisance respiratoire mal tolérée.

Acomi au stade 2 et autres examens

L’angiographie

Examen de référence et invasif, l’angiographie nécessite une ponction artérielle le plus souvent dans l’artère fémorale, un cathétérisme de cette artère et une injection d’un produit iodé par cette voie. Ainsi l’ensemble du système artériel des membres inférieurs est opacifié, de l’aorte aux artères des jambes ainsi que les artères des reins et digestives. Examen précis, il n’est donc pas sans danger. L’injection iodée peut être source d’allergie. De plus, une insuffisance rénale peut être un facteur limitant. Enfin la montée d’une sonde dans les artères peut être à l’origine du décrochage de plaques d’athérome et de leur migration. Mais ces différents problèmes sont minimes lorsque l’on a affaire à une équipe entraînée et expérimentée en pathologie vasculaire.

En règle générale, la réalisation d’une angiographie des artères des membres inférieurs est justifiée uniquement si le patient est candidat à la réalisation d’une angioplastie (dilatation par ballonnet) ou à une restauration chirurgicale (pontage) avec toujours au préalable un écho Doppler.

Le scanner spiralé

Acte d’imagerie, il nécessite une injection iodée comme pour l’angiographie mais par voie veineuse périphérique (avant bras). Le scanner trouve sa place surtout pour l’étude de l’aorte et des anévrismes. En revanche, en matière d’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite), sa place est limitée à la différence de l’angio IRM qui sera certainement demain l’exploration de référence après les ultrasons.

L’angio IRM

Par rapport à l’angiographie conventionnelle iodée, l’angio IRM offre plusieurs avantages : comme une bonne visualisation des artères des membres inférieurs sans injection iodée, éventuellement avec injection périphérique de gadolinium mais qui n’a pas les inconvénients des injections iodées : allergie, insuffisance rénale. Certaines équipes ont d’ores et déjà, remplacé l’angiographie iodée par l’angio IRM. Il faut noter cependant que la pratique d’une angioplastie artérielle (dilatation) nécessite la réalisation d’une angiographie classique dans la mesure où le cathétérisme artériel (ponction, montée de sonde) est indispensable.

Acomi au stade 2 et hygiène de vie

Corrections des facteurs de risques vasculaires

La correction des facteurs de risques passe par :

l’arrêt impératif du tabac ;
la correction d’une dyslipidémie (dysfonctionnement des lipides : cholestérol etc.) ;
l’équilibre du diabète ;
l’équilibre de la tension ;
la lutte contre l’excès de poids.

Et enfin et surtout, la marche active quotidienne. Le traitement de l’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite) repose sur la marche. Cette dernière est le moteur du développement de la collatéralité, aucun autre traitement ne le fait. Il s’agit d’une marche en terrain non ou peu accidenté, avec des conditions climatiques correctes (il faut éviter le froid et la marche contre le vent). Le patient, si cela est possible, doit utiliser le même parcours tout au moins au début, afin de constater ses progrès.

Pratique des sports en cas d’Acomi au stade 2 traitée médicalement

Aucun sport n’est contre-indiqué. En revanche, les sports qui font jouer les masses musculaires des membres inférieurs sont à privilégier : la marche, le jogging, le vélo, la natation. Il faut cependant noter que si la pratique régulière d’une activité sportive est vivement recommandée, un bilan cardiologique préalable est indispensable.

Acomi au stade 2 et traitement médical

Les mesures médicales concernent tous les patients y compris ceux qui sont opérés ou « dilatés ».

Antiagrégant plaquettaire

L’aspirine est le médicament le plus utilisé avec des doses comprises entre 160 et 300 mg selon les équipes.

Le traitement vaso-actif

Ce traitement est encadré par la RMO 22 (Références médicales opposables) qui recommande : « Il n’y a pas lieu d’associer deux médicaments de la classe des vaso-dilatateurs et anti-ischémiques ou plus dans le traitement de l’Acomi symptomatique (stade 2) ». Il est donc conseillé de n’utiliser qu’un vaso-actif et d’éviter les associations inutiles. Le problème des vaso-actifs a largement été débattu dans la presse récemment. Sont-ils utiles ou inutiles ? Les vaso-actifs ont répondu aux exigences de l’Agence du médicament, c’est-à-dire augmenter le périmètre de marche, lors des études, de plus de 30 %, voire même de 50 à 60 %. De plus, le retentissement des vaso-actifs sur la qualité de vie est loin d’être négligeable. En pratique, la prescription d’un vaso-actif en cas d’Acomi au stade 2 est justifiée et ses effets sont bénéfiques.

Artérite des membres inférieurs : Acomi au stade 2 et traitement interventionnel

Traitement par radiologie interventionnelle (angioplastie/dilatation)

La radiologie interventionnelle a transformé l’approche thérapeutique de l’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite) au stade 2 notamment. Il s’agit d’un traitement la plupart du temps à ciel fermé (sans chirurgie), qui nécessite donc une hospitalisation de courte durée : 48 heures. C’est l’angioplastie par ballonnet qui est la technique utilisée comme pour l’angioplastie coronarienne (des artères du cœur).

Cette technique se réalise de la manière suivante : le radiologue vasculaire ou le chirurgien vasculaire pique à travers la peau l’artère fémorale (anesthésie locale), il y monte une sonde, munie d’un ballonnet qui sera gonflé lorsque celui-ci sera positionné au niveau du rétrécissement de l’artère (sténose) que l’on désire traiter. Le ballonnet, une fois gonflé, dilate le rétrécissement et l’artère retrouve un calibre correct, le dépôt qui existe dans l’artère (plaque) est ainsi comprimé dans la paroi. Lorsque le résultat obtenu n’est pas conforme à celui espéré, on peut mettre en place dans l’artère après la dilatation, un ressort (stent) qui permet de maintenir écartées les parois de l’artère. La mise en place du stent n’est pas systématique, cela est décidé au cas par cas.

L’angioplastie par ballonnet présente de multiples avantages par rapport à la chirurgie : réduction des coûts, hospitalisation brève, confort du patient. Elle peut être répétée en cas de récidives, résultats pratiquement superposables à ceux de la chirurgie. Cependant, toutes les lésions des artères ne peuvent bénéficier d’une angioplastie. Seules les lésions segmentaires sténosantes sont accessibles à l’angioplastie, de même que les occlusions courtes et récentes.

Le traitement chirurgical de l’Acomi au stade 2

Pontage fémoro-poplité Le traitement chirurgical de l’Acomi est concurrencé par les techniques endo-vasculaires. Cependant, la chirurgie garde d’excellentes indications. Il s’agit d’une chirurgie de pontage utilisant soit du matériel prothétique, soit du matériel veineux, idéalement la veine grande saphène (saphène interne). La chirurgie comme l’angioplastie ne concernent que des patients symptomatiques (Acomi au stade 2), qui ont bénéficié d’un bilan complet de leurs lésions (Ami, carotides, aorte et coronaires), et chez lesquels les facteurs de risque sont contrôlés (tabac, diabète, hypertension artérielle…). La chirurgie concerne le plus souvent l’étage aorto-iliaque et l’étage fémoro-poplité.

Le matériel prothétique est utilisé de principe au niveau aorto-iliaque. En revanche, le matériel veineux est le substitut idéal au niveau fémoro-poplité. La chirurgie concerne essentiellement des lésions complexes proximales (étage aorto-iliaque) qui ne sont pas accessibles à l’angioplastie.

Il existe une technique chirurgicale particulière en matière d’Acomi au stade 2 : la sympathectomie lombaire. La section de ganglions sympathectomiques près de la colonne lombaire (niveau L3, L4 des vertèbres lombaires) améliore la perfusion cutanée mais pas la perfusion musculaire. Cette technique est de moins en moins utilisée dans l’Acomi.

Artérite des membres inférieurs : Acomi et ischémie aiguë des membres inférieurs : stades 3 et 4

Thrombus en échographie au niveau de la veine fémorale commune L’ischémie aiguë des membres inférieurs est une complication grave de l’Acomi (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, terme qui désigne l’artérite). Il s’agit de l’occlusion d’apparition brutale de plusieurs segments artériels par un phénomène soit de thrombose (formation d’un caillot) aiguë (complication de l’athérosclérose = athérothrombose), soit par une embolie (migration d’un caillot) à partir de l’aorte, voire à partir du cœur. Pour l’Acomi, c’est la thrombose qui est le plus souvent en cause.

L’ischémie aiguë artérielle des membres inférieurs a des symptômes typiques : une douleur importante du membre atteint qui est décoloré (pâleur), froid, et dont le pouls est absent. Le diagnostic doit être rapide car le pronostic en dépend. L’écho Doppler n’est pas forcément le premier examen à réaliser sauf en cas de doute, il faut en cas d’ischémie aiguë sauver le membre et l’équipe soignante a le plus souvent recours d’emblée à l’angiographie.

Il existe un examen paraclinique non invasif qui trouve sa meilleure indication dans le cadre de l’ischémie aiguë : la TCPO2. Cette exploration consiste à appliquer sur le dos du pied une sonde pastille qui mesure la teneur en oxygène de la peau. Cet examen a surtout une valeur pronostique, elle permet de dire si une restauration chirurgicale a des chances de rester perméable. Le traitement pourra être chirurgical ou par angioplastie. Dans certains cas, une thrombolyse artérielle peut être tentée (utilisation de médicaments fibrinolytiques). La complication ultime de l’ischémie artérielle aiguë du membre inférieure peut être l’amputation voire le décès.