Sténoses de l’urètre: qu’est-ce que c’est ?
Les rétrécissements (ou sténoses) de l’urètre sont essentiellement masculin, constituant un obstacle à la vidange vésicale. Leur origine est multiple.
L’urètre est un segment de la voie urinaire reliant la vessie à l’extérieur. Chez l’homme, après avoir traversé la prostate, il perfore dans sa partie initiale le plancher du périnée pour passer du niveau pelvien à un niveau plus superficiel à la face inférieure du périnée. Cette portion de l’urètre est appelée urètre postérieur.
Comment l’urètre postérieur peut-il être atteint ?
Dans sa traversée du plancher périnéal, il peut être rompu et déplacé lors des fractures avec déplacement du bassin. Il en résulte des rétrécissements de la partie initiale de l’urètre, au-dessous de la prostate, dans une région fragile qui correspond à celle du sphincter urétral qui se trouve à proximité des vaisseaux et des nerfs de l’érection.
La difficulté de traiter
Le traumatisme du bassin, l’hématome qui s’ensuit, l’organisation de cet hématome en tissu fibreux cicatriciel, le caractère profond de la zone urétrale intéressée (difficilement accessible chirurgicalement tant par voie abdominale que périnéale), le changement de direction anatomique de l’urètre à ce niveau, la présence dans la zone traumatisée des pédicules de l’érection expliquent les difficultés de réparation de ses sténoses de l’urètre postérieur.
Cette difficulté s’exprime en terme de perméabilité urétrale, tant sur le plan chirurgical qu’endoscopique, où même les simples dilatations sont difficiles. Des séquelles urinaires à type de dysurie (difficulté à uriner) ou d’incontinence et génitale à type de dysérection organique, dont le traitement n’est pas simple, sont fréquentes.
L’urètre antérieur
Après la traversée du plancher pelvien, l’urètre périnéal est entouré d’une gaine de tissus spongieux appartenant au système érectile : c’est l’urètre antérieur.
L’existence de cette gaine érectile explique que des traumatismes ou des infections débordent de la paroi urétrale pour atteindre le corps spongieux en constituant des foyers inflammatoires autour de l’urètre, responsables de rétrécissement et de leur récidive après un traitement incomplet.
Les rétrécissements de l’urètre antérieur ont trois origines :
L’origine inflammatoire
C’est la plus classique, et actuellement sans doute la plus rare. Elle succède aux urétrites à gonocoque sexuellement transmises et mal traitées. L’infection urétrale s’étend au tissu spongieux et réalise des rétrécissements pouvant même se fistuliser (emprunter un trajet anormal).
Cette pathologie est rare de nos jours et ne s’observe plus guère que sur des populations immigrées où le traitement initial de la « chaude pisse » (ou blennorragie) n’a pas été réalisé efficacement. En cas de sténose post gonococcique (après une blennorragie), l’atteinte urétrale est le plus souvent multiple provoquant des rétrécissements étendus ou en chapelet.
L’origine traumatique
L’urètre antérieur est menacé lors de traumatismes directs du périnée (qui est une sorte de « plancher où se rattachent entre autres les organes génitaux) dont le type classique est la chute à califourchon, la victime tombant jambe écartée sur un plan dur et étroit. L’urètre est pris en étau entre le bord inférieur de la symphyse (adhérence) pubienne et le corps dur (dossier de chaise, barre, poutre, barreau d’échelle…).
Il s’ensuit une rupture partielle ou totale de l’urètre périnéal en arrière de la racine des bourses qui peuvent d’ailleurs être touchées par le traumatisme. Il en résulte un hématome dont l’organisation débouchera sur un rétrécissement court et localisé à la partie impliquée par le traumatisme.
L’origine iatrogène
L’origine la plus fréquente actuellement est l’origine iatrogène (provoquée par un acte médical). Tout geste diagnostique et surtout thérapeutique sur l’urètre peut déclencher une réaction inflammatoire en rapport avec une érosion de la muqueuse, une fausse route, une infection localisée secondaire aux germes saprophytes (microbes qui se développent aux dépens des matières mortes) de l’urètre.
Le risque augmente avec le diamètre de l’instrument utilisé et la durée du maintien de la sonde à demeure. Ces sténoses iatrogènes qui compliquent par exemple 5 % des traitements chirurgicaux ou endoscopiques de l’adénome prostatique (augmentation de volume localisé de la portion centrale de la prostate entourant l’urètre) peuvent également s’observer après la pose de sondes à demeure mises en place pour des raisons non urologique : réanimation, chirurgie lourde, rétention post-opératoire…
Elles peuvent atteindre l’urètre à tous les niveaux, les atteintes de l’urètre postérieures étant exclusivement liées à la chirurgie de la prostate. Les autres atteintes se situent n’importe où dans l’urètre antérieure jusqu’au méat urétral. Ces sténoses sont en général uniques ou peu étendues, l’atteinte péri-urétrale est en règle minime et le traitement plus simple en général que dans les deux étiologies précédentes.
Chez la femme
Des rétrécissements de l’urètre peuvent être observés chez la femme. Il s’agit de sclérose de l’urètre liée à l’atrophie vaginale post-ménopausique. Dans un certain nombre de cas ce rétrécissement n’intéresse que le méat urétral.
Sténoses de l’určtre: comment le reconnaître ?
Le rétrécissement de l’urètre se manifeste essentiellement par une réduction progressive du débit urinaire.
Le signe essentiel du rétrécissement est une dysurie (difficulté à uriner) manifestée par une réduction du débit mictionnel. Cette réduction de la force du jet s’accompagne souvent d’une poussée abdominale aidant la contraction vésicale et provoquant une miction en dents de scie.
Cette dysurie s’accompagne souvent de gouttes retardataires témoignant du caractère difficile ou incomplet de la miction. Des brûlures au moment d’uriner sont possibles, témoin d’un écoulement turbulent du flux urinaire ou d’infections.
La pollakiurie (fréquence trop grande des mictions) est variable et moins souvent présente que dans les obstructions cervico-prostatiques.
Les symptômes
La symptomatologie des rétrécissements est variable en fonction de l’évolutivité de la sténose. Un certain nombre de rétrécissements sont stables, le calibre urétral reste acceptable bien que réduit de l’ordre de 5 mm environ au lieu de 8 mm, diamètre normal de l’urètre.
Cette réduction de calibre s’accompagne d’une dysurie modérée mais celle-ci est peu gênante, limitée à un jet plus fin, moins long et à un temps de miction allongé. Il n’y a en général ni douleur, ni signe d’instabilité vésicale et la miction est habituellement complète. Sans doute l’hyper pression liée au rétrécissement provoque-t-elle une auto-dilatation hydraulique qui assure le maintien d’un calibre correct.
Dans la majorité des cas, l’évolution de la dysurie se fait progressivement vers l’aggravation. La vidange vésicale se fait de plus en plus mal, le résidu augmente en même temps que s’altère la paroi vésicale et que se constituent les complications vésicales.
L’infection liée à la stase (ralentissement de l’écoulement) est habituelle. Elle peut atteindre la prostate et vient de l’évolution d’une sclérose cervico-prostatique, qui est un élément supplémentaire à l’obstruction.
L’évolution ultime se fait vers la rétention chronique avec distension et miction par regorgement ou, plus souvent, vers la rétention aiguë.
Rétablissement et récidive
Après rétablissement du calibre urétral, la récidive est habituelle si le traitement a été constitué par une simple dilatation fréquente après un geste endoscopique.
La vitesse à laquelle le rétrécissement se reproduit est un élément important de choix thérapeutique au même titre que le calibre urétral.
Sténoses de l’urétre : quels examens (para-cliniques) ?
Ils visent à confirmer la sténose, à en préciser la topographie, la longueur et le retentissement.
L’examen clinique n’apporte pas grand chose sauf en cas de sténose sévère, évoluée, ancienne, où la palpation de l’urètre retrouve des nodules. L’examen du périnée peut montrer des cicatrices d’abcès ou de fistules.
Le toucher rectal
Il confirme l’absence d’adénome prostatique, évalue la consistance de la prostate à la recherche d’une prostatite (inflammation de la prostate) associée. L’examen des organes génitaux externes se fait à la recherche de noyau d’épididymite (inflammation aiguë d’origine bactérienne de l’épididyme, située à côté des testicules).
La débimétrie et l’évaluation échographique du résidu après miction complètent le bilan initial et permettent d’avoir une indication sur la sévérité de la sténose.
Le bilan biologique
Il est simple et se limite à une évaluation de la fonction rénale. Il s’agit d’un examen où on évalue le dosage de l’urée et de la créatinine (présente dans les muscles). Ce dosage est normal, sauf en cas de distension vésicale avec des conséquences sur les reins.
On effectue également un examen cytobactériologique des urines à la recherche d’une infection urinaire. Cet examen en comprend en fait plusieurs : un examen cytologique ou examen direct, un examen microscopique après coloration, un examen mycobactériologique sur culture (voir le chapitre : Examen cytobactériologique d’un prélèvement urétral chez l’homme).
L’urétrocystographie
L’exploration essentielle en cas de suspicion de sténose urétrale est la réalisation d’une urétrocystographie ascendante et mictionnelle. C’est une radiographie de l’urètre et de la vessie. Elle permet, à partir d’une injection sans pression de produit de contraste par le méat urétral, de bien montrer la topographie du rétrécissement, sa longueur, ses limites, son retentissement vésical.
Cet examen est indispensable avant toute décision chirurgicale. Il peut être remplacé par une urétrographie mictionnelle (dans ce cas on injecte un liquide opaque aux rayons X) succédant à une urographie intraveineuse. Cette exploration de l’urètre est moins performante et plus onéreuse mais elle a l’avantage d’être sans risque infectieux et sans douleur. Elle est préférée quand il existe un doute sur la réalité de la sténose.
La multiplication des images n’est pas indispensable. Le geste thérapeutique est limité à une dilatation ou à une urétrotomie endoscopique (incision de la paroi de l’urètre) où il existe un contrôle visuel de la sténose, de sa topographie, de son calibre et de sa longueur. Elle s’impose en cas de changement d’attitude conduisant à une urétroplastie chirurgicale.
Sténoses de l’určtre: quel traitement ?
Il n’existe pas de traitement des sténoses urétrales en dehors du traitement antibiotique en cas d’infection urinaire. Il est associée à un traitement par œstrogène des rétrécissements trophiques (dues à la nutrition des tissus) de la femme âgée.
Pour rétablir le calibre urétral, on dispose d’un certain nombre de moyens : dilatation, urétrotomie, mise en place de prothèses temporaires ou définitives, urétroplastie en un temps ou en deux temps.
La dilatation
C’est le traitement le plus simple et le plus ancien. La dilatation de l’urètre se fait sous anesthésie locale avec un instrument en forme de bougie, en gomme, à extrémité olivère stérile ou avec un instrument métallique qui reproduit les courbures de l’urètre : le beniqué.
La dilatation se fait progressivement en utilisant des instruments de tailles croissantes. Il est conseillé de ne pas dilater plus de 2 mm (6 charrières) en une séance et de ne pas essayer de dépasser un calibre normal : environ 7 mm (soit 20-22 charrières).
La filière charrière est une mesure internationalement admise d’évaluation des canaux urinaires et des instruments et sondes de cathétérisme. Elle est divisée en tiers de millimètre, 6 mm représentant 18 charrières, 6 charrières : 2 mm.
L’effet obtenu est toujours temporaire mais il peut durer de un mois à un an. La facilité de la dilatation et son efficacité permettant des dilatations espacées sont des facteurs de choix de ce traitement.
L’urétrotomie
Elle se fait sous contrôle de la vue au moyen d’un appareil endoscopique qui permet d’explorer, grâce à un tube optique muni d’un système d’éclairage, l’intérieur de l’urètre. Sous irrigation continue, le rétrécissement est repéré à la vue. Il est cathétérisé par un guide (entouré d’un « tuyau » en matière plastique) qui permet au cours de la section de ne pas perdre la lumière (l’ouverture) urétrale et d’éviter une fausse route dans le tissu spongieux, génératrice de saignement, d’infection et de rétention post-opératoire.
L’urètre repéré est progressivement sectionné sur toute la longueur du rétrécissement. Le passage facile de l’appareil dans la vessie témoigne que toute la sténose a été sectionnée. Par contre, la profondeur de la section est difficile à évaluer. Une section incomplète est un facteur de récidive.
L’urétrotomie peut se faire sous anesthésie locale ou générale. Elle est suivie de la pause d’une sonde urétrale pendant un délai de 24 à 72 heures, un sondage prolongé n’ayant pas fait la preuve de son intérêt en raison du risque infectieux qu’il comporte.
Le but recherché après l’urétrotomie est d’obtenir une cicatrisation de calibre normal de l’urètre fendu dont la prolifération va combler la partie manquante. En cas de récidive, une urétrotomie endoscopique hyperactive peut être réalisée sans difficulté particulière à condition de pouvoir repérer la lumière urétrale par un guide.
Les prothèses
Les prothèses endo-urétrales visent à éviter les récidives de sténoses après urétrotomie ou éventuellement urétroplastie. Deux types de prothèses sont utilisés :
La prothèse métallique spiralée ressemble à un ressort à boudin à spire jointive. Cette prothèse est mise en place pendant 3 à 6 mois après urétrotomie sur la longueur du rétrécissement pour calibrer la sténose sans risque d’infection et diriger la cicatrisation vers un calibre normal. Au bout du délai prévu, la prothèse est enlevée par voie endoscopique en débobinant les spires de la prothèse. Malheureusement les résultats à distance sont aléatoires et la récidive fréquente.
La prothèse métallique fenêtrée est également mise en place après urétrotomie. La prolifération du tissu urétral à travers l’émail du tissu métallique intègre progressivement la prothèse à la paroi de l’urètre, la mettant à l’abri des dépôts calcaires de l’urine. Dans les meilleurs des cas, l’urètre reste ouvert et perméable. Dans un certain nombre de cas la prolifération dépasse les limites de la prothèse et bouche l’urètre, nécessitant une désobstruction endoscopique. Une telle prothèse est définitive et son ablation en cas de complication est extrêmement difficile. Elle n’est justifiée qu’en cas d’échec ou d’impossibilité de toutes les autres méthodes.
Le traitement chirurgical
Il vise à supprimer le tissu urétral malade et à rétablir la continuité et la perméabilité urétrale.
Si le rétrécissement est court et les limites saines, l’intervention consiste en une résection segmentaire de l’urètre, enlevant la totalité de la sténose et terminée par une suture bout à bout des deux extrémités du canal. Il est nécessaire que la longueur d’urètre à réséquer ne dépasse pas 1 à 2 cm sous peine d’avoir à réaliser une suture en traction source de récidive. L’accès à l’urètre antérieur se fait par voie périnéale. L’urètre postérieur est plus difficile d’accès et peut nécessiter un abord combiné abdominal et périnéal et un accès direct passant à travers la symphyse pubienne qui part en avant la zone de l’urètre postérieur et nécessitant un geste orthopédique de résection de la symphyse.
Lorsque la résection suture est impossible en raison de la longueur du rétrécissement il faut avoir recours à une urétroplastie, opération qui consiste à ouvrir largement la sténose et à rétablir un calibre urétral au moyen d’une greffe de peau ou de muqueuse.
Cette greffe peut être libre, le greffon cutané est prélevé à distance sur une zone glabre pour éviter de voir pousser des poils dans la plastie. Elle nécessite un lit urétral de bonne qualité pour assurer une bonne prise du greffon sans sclérose excessive ou risque d’infection. Le prélèvement cutané se fait au voisinage immédiat de la sténose : périnée, peau scrotale, fourreau de la verge.
Le drainage de la vessie
Il est réalisé par sonde urétrale ou cathéter pour assurer l’étanchéité de la plastie. Si l’état local est mauvais (infection, fistules, reprise opératoire), l’intervention se déroule en deux temps :
Dans le premier temps l’urètre rétréci est ouvert à partir d’une incision cutanée en regard et les berges cutanées sont suturées aux berges urétrales ouvrant ainsi l’urètre à l’extérieur. Après l’ablation de la sonde de drainage la miction se fera non plus par le méat urétral mais par l’extrémité proximale de la plastie en général au niveau du périnée. Il n’y a cependant pas de problème de continence, le sphincter se situant au-dessus du début de la plastie ;
Le deuxième temps sera réalisé trois mois environ après, pour permettre une bonne cicatrisation et une bonne vascularisation de suppléance à la peau de la plastie. Les berges cutanées du canal urétral sont incisées suffisamment loin de la gouttière urétrale pour assurer après retournement un néo-canal dont une partie est faite d’urètre et le reste de peau retournée. Il existe un certain nombre de complications plus gênantes que dangereuses.
Les principales sont la fistule urétrale prolongeant le drainage ou nécessitant une reprise, la constitution d’un jabot sous-urétral ou urétrocel dont le lambeau a été taillé trop grand responsable de goutte post-mictionnelles et rarement suffisamment gênant pour nécessiter une recoupe. La pousse de poils dans la plastie est en général sans conséquence si l’écoulement de l’urine se fait normalement et sans obstacle résiduel.
Sténoses de l’urétre: quel prise en charge thérapeutique ?
Le choix du traitement varie en fonction de l’âge du patient, de la gêne mictionnelle et des antécédents thérapeutiques.
En cas de sténose limitée du méat, complication iatrogène assez fréquente, il convient de restaurer un diamètre du méat normal sans l’ouvrir trop vers la partie ventrale de la verge pour éviter une déviation du jet d’urine lors de la miction.
Si la sténose est peu serrée
On se contente de faire une dilatation forcée du méat sous anesthésie locale ou générale, suivie par des auto-dilatations réalisées tous les jours pendant trois mois par le patient avec une bougie de calibre normal (20 ou 22 charrières) lubrifiée par un gel anesthésique à la xylocaïne et après désinfection du méat à la liqueur du Dakin prolongé 1 à 2 fois par semaine encore trois mois.
Si la sténose est très serrée
Dans ce cas, elle rend le résultat de la dilatation aléatoire. On réalise une méatostomie par section ventrale du méat et suture cutanéo-muqueuse jusqu’à obtention d’un calibre normal suivi si nécessaire après cicatrisation d’auto dilatation.
En cas de sténose plus longue
Dans ce cas elle intéresse l’urètre sur toute la longueur du gland on a recours à un lambeau triangulaire replié dans l’urètre pour éviter une ouverture trop reculée de l’urètre.
En cas de sténose pénienne ou périnéale
Le premier geste réalisé est une urétrotomie endoscopique, il faut cependant rappeler qu’une sténose modérée stable sans retentissement fonctionnelle, sans résidu peut parfaitement ne faire l’objet d’aucun traitement mais d’une simple surveillance même si le calibre urétral est réduit et la débimétrie a baissé.
L’urétrotomie
Elle apporte environ 50 % de succès, en cas de récidive limitée et relativement lente de la sténose on peut répéter l’urétrotomie ou la compléter chez des sujets âgés par des dilatations. La dilatation représente un traitement acceptable quand elle est facile sans complication et que les séances sont espacées de 3 à 6 mois. Il n’y a pas de limite théorique à la répétition des urétrotomies mais il faut savoir qu’à partir de la troisième récidives on n’est quasiment certain qu’elle ne représentera qu’un traitement palliatif facilitant ou espaçant les dilatations.
En cas d’échec de l’urétrotomie on peut utiliser pour essayer d’en améliorer les résultats, une prothèse temporaire mais les résultats obtenus sont dans l’ensemble décevant.
L’urétroplastie
Chez un sujet jeune avec une gêne mictionnelle suffisante pour justifier un geste chirurgical, il est logique de proposer après un ou deux échecs d’urétrotomie, une chirurgie en un temps, résection, suture ou urétroplastie par greffe ou lambeau pédiculé en un temps. Cette chirurgie peu invalidante donne 75 % ou plus de bons résultats.
En cas de récidive de la sténose ou de complications locales pouvant menacer la réussite d’une chirurgie en un temps, on a recours à une urétroplastie en deux temps qui représente un geste efficace et sûr à condition de dépasser les limites apparentes de la sténose et de respecter le délai nécessaire entre les deux temps.
Le deuxième temps de fermeture ne sera réalisé que si la perméabilité des deux extrémités de l’urètre est parfaite, des retouches pouvant être réalisées pour améliorer le résultat initial entre le premier et le deuxième temps.
La prothèse
Une prothèse définitive constitue l’ultime recours en cas de sténose récidivée après échec des autres méthodes de traitement.
Le traitement des sténoses urétrales de la femme est à la fois simple et limité en raison de la topographie de l’urètre et la proximité du système sphinctérien.
Il se résume pratiquement à une méatotomie (incision du méat urinaire) en cas de sténose du méat et à des dilatations associées à un traitement trophique local par œstrogène en gel ou en ovule.