Le reflux gastro-oesophagien (RGO) chez l’enfant et le nourrisson c’est quoi ?
Le reflux gastro-œsophagien se définit comme le renvoi dans l’œsophage de tout ou partie du contenu gastrique, survenant à un moment quelconque de la digestion et même à jeun.
Le RGO est surtout fréquent chez le nourrisson où il se manifeste principalement par des régurgitations qui sont le plus souvent sans conséquences pathologiques, même si elles sont fréquentes. Le reflux gastro-œsophagien n’est considéré comme une maladie que lorsqu’il entraîne des complications : la plus typique est l’œsophagite, mais il existe aussi des complications extra-digestives, difficiles à diagnostiquer si le reflux reste inapparent, non extériorisé par des régurgitations : la pH-métrie est l’examen de référence pour établir ce diagnostic.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) peut être extériorisé sous forme de régurgitations, ou rester inapparent s’il s’arrête en un point quelconque de l’œsophage, sans atteindre la bouche. Il peut se manifester par des accès de mâchonnement ou des déglutitions salivaires. Il se produit le plus souvent après les repas, mais il peut survenir à un moment quelconque de la digestion, et même à jeun. Il peut atteindre les voies aériennes supérieures et le carrefour oropharyngé, mais rarement les voies aériennes inférieures. Il peut se manifester par un syndrome de Sandifer : mouvements anormaux et involontaires de la tête et du cou à type de tics.
Le RGO peut se manifester par des régurgitations banales et non pathologiques chez le nourrisson, mais il peut aussi se compliquer.
Quels sont les complications possibles du RGO
La complication typique est la constitution d’une œsophagite peptique. La muqueuse œsophagienne est agressée par la remontée du liquide gastrique extrêmement acide, qui contient de la pepsine (enzyme sécrétée par l’estomac, ayant pour fonction la digestion des protéines), et parfois de la bile. La douleur est le signe principal de l’œsophagite : celle ci est responsable de pleurs fréquents, de troubles du sommeil, de refus du biberon ou du sein. Si l’anorexie se prolonge, la courbe de croissance pondérale s’infléchit. Les lésions de la muqueuse œsophagienne peuvent être responsables d’anémie avec pâleur, de saignement extériorisé par des vomissements (hématémèse) et même de sténose œsophagienne.
Une croissance pondérale satisfaisante, un comportement calme et souriant, et un sommeil de bonne qualité évoquent un reflux gastro-œsophagien non compliqué, même si les régurgitations sont fréquentes et importantes, donc inquiétantes pour les parents. Le volume exact des quantités régurgitées est difficile à évaluer : il est toujours largement surestimé par la famille.
Les complications atypiques sont extra-digestives. La responsabilité du RGO dans leur survenue n’est pas évoquée d’emblée lorsque le reflux gastro-œsophagien n’est pas extériorisé, c’est-à-dire lorsque ces complications surviennent sans régurgitations. Ces complications peuvent être :
- Des pathologies respiratoires chroniques par réflexe vagal œso-bronchique déclenché lors du contact du liquide gastrique acide avec la muqueuse de l’œsophage inférieur, ou plus rarement par inhalation dans les bronches de liquide d’origine gastrique :
- Bronchites dyspnéisantes (gêne expiratoire par rétrécissement du calibre bronchique) à répétition ;
- Foyers infectieux broncho-pulmonaires récidivants, fébriles, hypersécrétants ;
- Asthme : le reflux gastro-œsophagien déclenchant ou aggravant de l’asthme ? L’asthme et son traitement est-il un facteur déclenchant ou aggravant du rRGO ?
- Des pathologies O.R.L. (oto-rhino-laryngologiques) chroniques ou récidivantes : stridor (bruit rauque lors de l’inspiration produit par l’inflammation des cordes vocales), pharyngites, otites, sinusites à répétition.
- Des malaises par réflexe vagal : apnées ou pauses respiratoires, malaise grave du nourrisson, mort subite du nourrisson ?
Quels examens pour savoir si son enfant ou son bébé est RGO ?
Six examens complémentaires permettent de confirmer le reflux gastro-œsophagien
La pH-métrie enregistre en continu, pendant 24 heures, les variations du pH œsophagien. C’est l’examen de référence pour la mise en évidence des reflux gastro-œsophagiens acides.
Cet examen ne nécessite ni anesthésie, ni prémédication, et pendant les 24 heures, l’enfant mène une vie normale, accompagné de sa mère (ou de son père) qui doit noter avec précision tous les événements : repas, position, sommeil, pleurs, toux, changes, etc. La seule difficulté de cet examen est le passage de la sonde de mesure par voie nasale, mais cela ne dure que quelques secondes, et ces sondes sont actuellement de diamètre minime (environ 2 millimètres). L’interprétation quantitative mesure le temps d’exposition de l’œsophage au liquide gastrique acide : il est pathologique au-delà de 5 % du temps d’enregistrement. L’interprétation qualitative de la pH-métrie recherche une relation entre la chute du pH œsophagien et la survenue du symptôme qui a motivé l’examen (apnée, toux, pleurs, malaise, etc.).
L’endoscopie œso-gastro-duodénale ne permet pas de faire le diagnostic du reflux gastro-œsophagien, mais recherche ses complications : œsophagite, ou sténose peptique. Elle recherche aussi une hernie hiatale, et plus rarement une sténose du pylore qui provoque un RGO (reflux gastro-œsophagien) par mauvaise vidange gastrique.
La radiographie (transit œso-gastro-duodénal) n’est plus utilisée pour le diagnostic de reflux gastro-œsophagien car elle est peu sensible, et très irradiante, mais elle garde son intérêt pour l’étude anatomique de la région cardio-tubérositaire et pour l’appréciation de la vidange gastrique, lors de la déglutition d’un biberon de liquide radio-opaque.
L’échographie étudie la survenue du RGO quel que soit le pH du liquide reflué. Mais son étude est limitée dans le temps (10 min). Elle précise la longueur de l’œsophage abdominal, et recherche une œsophagite en mesurant l’épaisseur de la muqueuse.
La scintigraphie permet le diagnostic de reflux gastro-œsophagien, après déglutition d’un biberon de lait marqué. Les reflux sont mis en évidence quel que soit leur pH. Des clichés tardifs sont possibles pour la recherche de contamination broncho-pulmonaire. Cet examen est non invasif, et peu irradiant, mais son étude est limitée dans le temps (30 min), et il est coûteux.
La manométrie étudie le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et le péristaltisme de l’œsophage. Elle est très rarement réalisée chez l’enfant à cause de l’agitation et des pleurs.
Quels sont les causes du reflux gastro-oesophagien chez l’enfant ou le nourrisson ?
Le reflux gastro-œsophagien est une pathologie extrêmement fréquente, surtout chez le nourrisson. Sa fréquence réelle est difficile à apprécier. Bien que cette maladie ne soit pas héréditaire, il existe indiscutablement une prédisposition familiale.
Le reflux gastro-œsophagien est une pathologie extrêmement fréquente chez le nourrisson, il est plus rare chez l’enfant car la majorité des reflux gastro-œsophagiens disparaissent après l’acquisition de la marche. Il peut cependant persister jusqu’à l’âge adulte surtout lorsqu’il existe une anomalie anatomique de la jonction œsophage-estomac, en particulier une hernie hiatale.
La fréquence du RGO est diversement évaluée selon les auteurs et les critères retenus pour établir le diagnostic. Si l’on utilise des critères uniquement cliniques recherchés par l’interrogatoire, le diagnostic sera retenu chez un enfant sur cinq, environ, avant l’âge de la marche, et chez un à deux pour cent après l’âge de deux ans. Si l’on utilise des critères pH-métriques, la fréquence sera plus faible car seuls les reflux gastro-œsophagiens pathologiques seront retenus. En effet la grande difficulté est de différencier les reflux gastro-œsophagiens physiologiques sans aucune conséquence pour la santé de l’enfant, et les reflux gastro-œsophagiens pathologiques qui ont toutes chances d’entraîner des complications. Enfin dans l’évaluation de la fréquence du RGO il faut tenir compte des formes cliniques inapparentes ne comportant pas de régurgitations extériorisées, mais qui se manifestent par des complications.
Il n’est pas classique de considérer le reflux gastro-œsophagien comme une pathologie héréditaire, cependant il existe indiscutablement des familles de « reflueurs ». Souvent les parents ou les grands-parents signalent qu’ils présentent une hernie hiatale, ou qu’ils digèrent mal certains aliments avec des remontées alimentaires, ou qu’ils souffrent parfois des brûlures au-dessus de l’estomac… Il n’est pas rare de constater cette pathologie de reflux chez le frère ou la sœur…
Reflux gastro-oesophagien chez l’enfant : comment vivre avec ?
Le traitement du reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson repose avant tout sur des mesures diététiques et sur des conseils de puériculture. Chez l’enfant plus grand, l’hygiène de vie garde une grande importance pour limiter la survenue des complications du reflux.
Conseils diététiques et aliments à éviter pour limiter le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson
Classiquement il est conseillé d’augmenter le nombre de repas, afin de diminuer le volume de chacun d’eux. Il est utile aussi de fractionner le repas lui-même, en faisant 3 ou 4 pauses, et en faisant évacuer le maximum d’air par les éructations successives. Il est indispensable cependant de limiter tout excès alimentaire, et toute déglutition excessive d’air.
Le jus d’orange augmente très significativement le nombre et l’importance des reflux acides vers l’œsophage. Chez l’enfant régurgiteur, il reste déconseillé jusqu’à la disparition du reflux.
Il faut limiter ou éviter les aliments pouvant être acides par eux-mêmes, comme les jus de fruits ou certaines compotes de pommes ou d’abricots, et ceux qui stimulent la sécrétion acide de l’estomac, comme le café, le thé, les épices, la menthe ou la réglisse (mères qui allaitent).
Les aliments qui ralentissent la vidange gastrique augmentent le risque de reflux. C’est le cas des graisses et du chocolat. La vidange la plus rapide est observée avec le lait maternel, la plus longue avec le lait de vache. L’augmentation du pourcentage de caséine d’un lait ralentit la vidange gastrique, alors que celle ci est plus rapide si la richesse en triglycérides est plus grande.
Chez le nourrisson, l’épaississement des biberons de lait représente la principale mesure diététique, mais cet épaississement ne doit pas trop ralentir la vidange gastrique. L’augmentation de la viscosité du lait peut être obtenue par différents épaississants ajoutés au moment de la préparation ou les farines de tapioca, de maïs, de riz, ou de blé.
Depuis peu une nouvelle classe de laits infantiles a été mise sur le marché : les laits AR (antirégurgitations) et les laits « confort ». Ces laits sont épaissis par de l’amidon de maïs, de pomme de terre ou de riz, ou de l’extrait de caroube. Leur intérêt est double : pour la maman, la préparation est grandement simplifiée et pour le bébé, la surcharge calorique qui résultait de l’adjonction d’un épaississant n’existe plus, l’épaississant inclus dans le lait remplaçant une partie des glucides.
Conseils de puériculture pour limiter le reflux chez le nourrisson
Les mamans mettent beaucoup de soin à serrer fortement les couches pour éviter les fuites. Cette contention forcée de l’abdomen fait perdre à la paroi abdominale la souplesse naturelle qu’elle possède à cet âge. Ainsi toute augmentation de pression de la cavité abdominale n’est plus amortie par la souplesse de la paroi, mais se trouve intégralement transmise à la cavité gastrique qui est ainsi comprimée avec force. Ces fréquentes augmentations de pression représentent un important facteur déclenchant du reflux : pleurs, exonération lors de constipation, toux, gesticulation…
La position actuellement conseillée est le décubitus dorsal ou latéral, tête du lit surélevée à 20° ou 30° environ, l’enfant étant maintenu sous le siège et sur les côtés. Au-delà de 6 mois la surélévation du lit devient difficile à réaliser, et il faut revenir progressivement à l’horizontale. La position ventrale ne sera proposée que si une pH-métrie a été réalisée et que celle-ci montre un très net avantage de cette position, car elle est déconseillée dans la prévention des malaises graves et de la mort subite. La position assise dans le « baby-relax » a été déconseillée depuis longtemps car elle augmente la pression abdominale par la flexion des cuisses, et ainsi favorise la survenue du reflux.
Le tabac diminue le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). L’éviction du tabagisme passif est une mesure des plus difficiles à faire admettre par des parents fumeurs.
Limiter la gesticulation du bébé et celle qui peut être imposée par les parents. Les régurgitations sont d’autant plus rares que l’enfant est plus calme, et qu’il est moins manipulé par ses parents. Ceci explique que les régurgitations sont plus fréquentes en fin d’après midi.
Les conseils et aliments à éviter pour limiter la survenue du reflux chez l’enfant différent un peu
Il est conseillé d’augmenter le nombre de repas et de fractionner le repas lui-même. Il faut limiter tout excès alimentaire, et les boissons gazeuses seront déconseillées.
Le jus d’orange, doit être évité car il augmente très significativement le nombre et l’importance des reflux acides vers l’œsophage.
Il faut limiter ou éviter les aliments qui sont acides par eux-mêmes comme les jus de fruits, le ketchup, ou certaines compotes de pommes ou d’abricots, et ceux qui stimulent la sécrétion acide de l’estomac comme le café, le thé, les épices, la menthe ou la réglisse.
Il faut limiter les aliments qui ralentissent la vidange gastrique et augmentent le risque de reflux. C’est le cas des graisses et du chocolat.
Il faut éviter les vêtements serrés à la taille (élastiques et ceinture), car toute augmentation de pression de la cavité abdominale n’est plus amortie par la souplesse de la paroi, mais se trouve intégralement transmise à la cavité gastrique qui est ainsi comprimée avec force. Il faudra traiter efficacement tout épisode de toux ou de constipation. Il faudra aussi éviter les sports qui entraînent une augmentation de pression abdominale : musculation, haltérophilie.
La tête du lit pourra être surélevée à 10° ou 20° environ.
Le tabagisme doit être évité, car le tabac diminue le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage.
Quel traitement pour guérir le RGO chez l’enfant ?
Le traitement du reflux gastro-œsophagien repose essentiellement sur des conseils de diététique et sur des mesures concernant l’hygiène de vie. Les traitements médicamenteux ne sont utilisés qu’en deuxième intention, et seulement en cas de complications.
Les médicaments utilisables pour traiter le RGO présentent souvent des effets secondaires, parfois importants. D’autre part les médicaments utilisables chez l’adulte n’ont pas toujours l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’enfant. Ces traitements devront donc être limités aux formes compliquées, lorsque toutes les mesures de diététique, de puériculture et d’hygiène de vie auront été correctement appliquées. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de complications graves ou récidivantes, résistantes au traitement médical bien conduit.
Différents médicaments sont utilisés pour traiter le reflux gastro-œsophagien
Les antiacides et pansements gastro-intestinaux :
- Les sels de magnésium et d’aluminium ont un pouvoir tampon (antiacide) sur l’acidité gastrique ;
- L’alginate interpose son gel visqueux entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique en cas de régurgitation ;
- La smectite possède un fort pouvoir protecteur sur la muqueuse œsophagienne.
Les modificateurs du comportement digestif (prokinétiques) :
- Le métoclopramide augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et facilite la vidange gastrique, mais il existe des risques de complications neurologiques : syndrome extra pyramidal et dyskinésie bucco-linguo-faciale .
- Le dompéridone augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, facilite la vidange gastrique et augmente la motricité du tractus digestif. Ce médicament n’a plus l’autorisation de mise sur le marché pour le reflux gastro-œsophagien.
- le cisapride augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, facilite la vidange gastrique et augmente la motricité du tractus digestif, mais il risque d’accélérer le transit, et peut entraîner des modifications de l’électrocardiogramme.
- Le bétanéchol augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage sans effet sur la vidange gastrique, mais il risque d’entraîner un bronchospasme et une augmentation de la sécrétion acide de l’estomac.
- Le métopimazine possède une action principalement antiémétique, sans effet réel sur le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ou la vidange gastrique.
Les antisécrétoires : diminution de la sécrétion acide (traitement de l’œsophagite)
- Les anti-H2 : la cimétidine et la ranitidine ;
- Les inhibiteurs de la pompe à protons : l’oméprazole.
Indications de ces différentes classes thérapeutiques
Le reflux gastro-œsophagien non compliqué doit bénéficier des conseils de puériculture et des mesures diététiques, sans aucune prescription médicamenteuse. Il faut prendre du temps pour expliquer aux parents pourquoi leur enfant régurgite, les rassurer en leur faisant comprendre que les régurgitations ne sont pas le témoin d’une mauvaise digestion, et leur enseigner la patience en les assurant que ce symptôme désagréable a toutes chances de disparaître à l’âge de la marche. Si l’on prend le temps d’une explication patiente, les parents vivront les reflux de leur bébé plus sereinement, ils seront nettement moins angoissés, et seront beaucoup moins demandeurs de changements de lait, de traitements intempestifs, et d’examens complémentaires peu utiles et souvent réalisés pour rassurer les parents !
Le reflux gastro-œsophagien pathologique nécessite, en plus des conseils hygiéno-diététiques indispensables, un traitement médicamenteux qui devra être nuancé selon le type et l’intensité des complications :
- les antiacides sont utilisés en première intention ;
- le prokinétique à l’action la plus complète et présentant un risque d’effets secondaires limité, est souvent associé aux antiacides.
Certains médicaments sont à éviter en cas de reflux gastro-œsophagien
Certains médicaments sont à éviter en cas de reflux gastro-œsophagien car ils diminuent le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage. Il s’agit principalement des bases xanthiques, de la théophylline, des anticholinergiques, et des antihistaminiques.
Traitement chirurgical du RGO
Son indication est rare chez l’enfant et reste exceptionnelle chez le nourrisson (où il faut tenir compte des possibilités d’évolution spontanément favorable après l’âge de la marche). Il est utile dans les cas où les différents traitements médicaux, bien conduits, n’empêchent pas la survenue de complications graves du reflux gastro-œsophagien. On aura plus souvent recours à la chirurgie chez les enfants opérés d’atrésie de l’œsophage et les infirmes moteurs cérébraux car, chez eux, les complications du RGO sont beaucoup plus fréquentes et plus sévères. Ces interventions antireflux ont pour objectif la reconstitution d’un dispositif anatomique antireflux efficace, mais les effets secondaires à cette chirurgie ne sont pas négligeables, en particulier la difficulté d’éructation, et la limitation de taille des morceaux d’aliments déglutis. La tendance actuelle est à la cœlio-chirurgie qui évite l’ouverture de la paroi abdominale.
