L’anémie est une diminution du taux d’hémoglobine dans le sang…
Anémies : Définition
L’anémie est avant tout un symptôme et non une maladie en soi. Sa définition est purement biologique, et correspond à un taux d’hémoglobine (Hb) abaissé.
L’anémie est une situation relativement fréquente dans la population générale, et traduit le plus souvent une affection bénigne. Néanmoins et en l’absence de cause évidente, des causes plus rares sont à rechercher, en particulier des affections malignes. La reconnaissance d’une anémie a été largement favorisée par la pratique de plus en plus courante des examens de laboratoire et plus particulièrement la numération formule sanguine.
La caractérisation d’une anémie nécessite une démarche rigoureuse qui doit prendre en compte :
- Le patient : son ethnie, son âge, son sexe, son mode de vie et ses habitudes alimentaires, la prise de médicaments, ses maladies antérieures…
- L’interrogatoire du patient et la reconstitution de l’histoire du symptôme (anamnèse) ;
- Un examen physique complet ;
- Certains examens biologiques systématiques : numération et formule des globules blancs, numération des plaquettes, numération des réticulocytes, aspect des globules rouges sur le frottis sanguin, les autres constantes érythrocytaires comme l’hématocrite, le volume globulaire moyen (VGM), et la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH).
Quatre grandes classes d’anémie
Au terme de ce bilan simple, on peut isoler quatre grandes classes d’anémie :
- Les anémies microcytaires et hypochromes, non régénératives : les plus fréquentes, ce sont généralement des anémies ferriprives par saignements chroniques. Elles se traduisent par un volume globulaire moyen abaissé et une TCMH abaissée et des réticulocytes normaux ou abaissés.
- Les anémies normocytaires, normochromes, et non régénératives : traduisent généralement une maladie de la moelle osseuse primitive ou secondaire et se manifestent par un VGM normal, une TCMH normale et des réticulocytes normaux ou abaissés.
- Les anémies macrocytaires et non régénératives : anémies d’origine carentielle, elles sont dues habituellement à une carence en vitamine B12 et/ou folates (vitamine B9) et se traduisent par un VGM augmenté, des réticulocytes normaux ou abaissés.
- Les anémies régénératives : anémies hémolytiques par destruction des globules rouges. Elles sont représentées essentiellement par les anémies hémolytiques auto-immunes définies par la présence au sein de l’organisme d’anticorps (auto-anticorps) dirigés contre les globules rouges. Les réticulocytes sont fortement augmentés.
Pour chaque type d’anémie, des examens complémentaires plus ou moins spécialisés seront nécessaires pour pouvoir porter un diagnostic de certitude.
Quels sont les symptômes d’une anémie ?
Les signes cliniques d’une anémie peuvent traduire soit une diminution de l’oxygénation des tissus, soit des mécanismes d’adaptation cardio-vasculaires, soit les deux.
On peut distinguer schématiquement deux grands types d’anémie : l’anémie d’installation aiguë dont le diagnostic est facile et rapide, et l’anémie d’installation plus lente dans le temps (chronique) plus délicate à reconnaître. Toute suspicion clinique d’anémie impose la réalisation d’une numération formule sanguine pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
L’anémie aiguë
Sa reconnaissance est généralement facile car elle est mal tolérée. La présentation est souvent bruyante et associe des signes d’anémie (pâleur, fatigue, essoufflement, tachycardie) et de diminution de la masse sanguine circulante ou hypovolémie (hypotension artérielle, marbrures, refroidissement des extrémités, troubles de la conscience, état de choc).
L’anémie chronique
L’intensité des manifestations est variable ; elle est fonction de la profondeur de l’anémie, de sa rapidité d’installation, et du terrain sur lequel elle survient. Ces signes correspondent toujours à la souffrance d’un organe mal oxygéné, comme :
• Le cœur : fatigue, palpitations, angine de poitrine, voire véritable infarctus du myocarde
• Le poumon : essoufflement soit à l’effort, soit permanent
• Le cerveau : maux de tête
• La circulation sanguine : vertiges, bourdonnements d’oreilles (acouphènes), petits points noirs devant les yeux (phosphènes)
Une pâleur cutanée ou des muqueuses (conjonctives) est généralement retrouvée à l’examen.
Anémies : Causes
L’anémie est un symptôme biologique fréquent qui doit toujours faire rechercher une cause sous-jacente. La correction de l’anémie passe par le traitement de son origine. Il existe 4 grandes classes d’anémie.
Anémies régénératives
Elles correspondent à une destruction (lyse) des globules rouges (GR) dans la circulation sanguine (hémolyse). La moelle osseuse qui représente le site normal de fabrication de ces GR va réagir afin de compenser cette perte en augmentant sa production de GR sous la forme de réticulocytes. Ceci se manifeste par une augmentation souvent importante des réticulocytes dans le sang. Ces anémies régénératives sont également appelées anémies hémolytiques, et sont classées en fonction du mécanisme de l’hémolyse.
- Si l’hémolyse est due à une anomalie propre au corps du GR, on parle d’anémie hémolytique corpusculaire. Il s’agit de maladies congénitales pouvant être en rapport avec les différents constituants du GR (anomalies de la membrane, déficits enzymatiques, ou anomalies de l’hémoglobine comme la thalassémie ou la drépanocytose).
- Si l’hémolyse est due à une anomalie extérieure au corps du GR, on parle d’anémie hémolytique extra-corpusculaire. Il s’agit de maladies acquises dues à une destruction des GR par des anticorps (hémolyse immunologique), des toxiques (certains médicaments, piqûre d’insectes, venins de serpent), ou des agents infectieux (agent du paludisme).
Anémies microcytaires hypochromes non régénératives
Ce sont de loin les plus fréquentes. Elles correspondent principalement à une carence en fer objectivée par une valeur très basse des réserves en fer de l’organisme (ferritine). Ces situations se voient lors de saignements chroniques et répétés dans le temps.
Les pertes d’origine gynécologique représentent la cause principale d’anémie chez la femme et sont généralement bénignes (règles abondantes, contraception mal adaptée, dispositif intra-utérin, fibrome utérin…). Un examen gynécologique spécialisé s’impose toujours dans ces situations.
Chez l’homme, les pertes sanguines d’origine digestive sont souvent la cause de ces anémies. Elles imposent la réalisation d’examens digestifs spécialisés (fibroscopie, côlonoscopie) pour déterminer l’origine du saignement. Si les gastrites et les ulcères sont classiques et fréquents, la recherche d’une pathologie tumorale bénigne (polypes, diverticules) ou maligne (cancer du côlon) est indispensable. Enfin, la prise répétée d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens peut favoriser ou entretenir un saignement d’origine digestive aussi bien chez l’homme que chez la femme.
Il existe également des tableaux d’anémie microcytaire hypochrome non régénératives sans carence en fer (ferritine normale ou augmentée). Ces situations peuvent se rencontrer au cours de certaines maladies inflammatoires.
Anémies macrocytaires non régénératives
Généralement le myélogramme s’impose. Il permet de reconnaître les anémies d’origine carentielle. Elles sont dues habituellement à une carence en vitamine B12 et/ou folates (vitamine B9). En l’absence de carence, le myélogramme peut révéler une véritable maladie de la moelle souvent maligne.
Anémies normocytaires normochromes non régénératives
Le myélogramme est là aussi indispensable. Il va révéler dans tous les cas une maladie de la moelle osseuse primitive (états pré-leucémiques, aplasie médullaire, fibrose de la moelle), ou secondaire (envahissement médullaire par un processus cancéreux).
Anémies : Evolution
Le globule rouge ou érythrocyte est une cellule sanguine circulante dont le constituant principal est l’hémoglobine (Hb) qui permet le transport de l’oxygène (O2) des poumons vers les différents tissus de l’organisme.
Au sein de la moelle osseuse, il existe une cellule mère capable de donner naissance à toutes les cellules sanguines circulantes, les globules rouges, les globules blancs ou leucocytes, et les plaquettes ou thrombocytes. Chaque catégorie cellulaire va dériver de la cellule mère, et va être soumise à une régulation qui lui est propre. L’érythropoïèse est régulée par une hormone appelée érythropoïétine (EPO) qui est produite par le rein. Néanmoins, d’autres facteurs sont nécessaires à la fabrication des globules rouges, en particulier le fer, la vitamine B12, et la vitamine B9 ou acide folique. Toute anomalie dans cette chaîne de fabrication peut se traduire par conséquent par une anémie :
- Anémie par perte de GR : ceci peut se voir soit au cours des hémorragies aiguës (anémies hémorragiques), soit lors de situations où les GR sont détruits dans le sang (anémies hémolytiques)
- Anémies par insuffisance de production des GR : ce sont des anémies dont l’origine se situe au sein de la moelle osseuse, dues à insuffisance quantitative ou qualitative.
Anémies : Facteurs de risques ?
Dans la démarche diagnostique, interroger le patient est une étape fondamentale qui permet déjà une première orientation sur l’origine de l’anémie. On s’attachera particulièrement à rechercher des facteurs de risque et/ou des facteurs aggravants.
Il faut savoir reconnaître certaines situations qui peuvent soit être à l’origine d’une anémie, soit favoriser la survenue de l’anémie, ou enfin entretenir l’état d’anémie :
- Le sexe : les anémies hémolytiques dues à un déficit en un enzyme contenu à l’intérieur du globule rouge (le glucose-6-phosphate déshydrogénase ou G6PD) ne se voient que pour le sexe masculin. Elles sont déclenchées par l’ingestion de fèves.
- L’âge : l’origine est souvent congénitale chez l’enfant. Chez une femme non ménopausée, les pertes gynécologiques sont la cause principale d’anémie. Enfin, l’anémie est souvent beaucoup plus mal tolérée chez les personnes âgées.
- L’origine ethnique : si certaines formes de thalassémies sont fréquentes sur le pourtour méditerranéen, la drépanocytose se rencontre essentiellement dans la race noire.
- Les habitudes alimentaires : une alimentation équilibrée en protéines animales (viande, œufs, poisson) et végétales (légumes) est indispensable car elle apporte les vitamines nécessaires à la fabrication du GR et de ses constituants. Ainsi, des régimes très stricts et prolongés peuvent être à l’origine de véritables anémies carentielles.
- Les prises médicamenteuses et l’automédication : l’aspirine et les anti-inflammatoires peuvent être à l’origine de saignements gastriques minimes mais répétés dans le temps, et pouvant passer inaperçus pendant longtemps. A terme, une véritable anémie peut s’installer. Toute autre médication pouvant induire une anémie devra également être signalée.
- Le séjour en zone d’endémie de paludisme ou la survenue récente d’une infection en particulier virale.
- La grossesse est une situation physiologique où les besoins en fer sont augmentés. Une supplémentation en fer est souvent nécessaire en fin de grossesse pour corriger une anémie éventuelle.
- L’existence d’une maladie antérieure pouvant se compliquer par l’apparition d’une anémie
Anémies : Quelle hygiène de vie ?
Même si l’anémie nécessite avant tout un traitement symptomatique et un traitement adapté de la cause, le respect de conseils hygiéno-diététiques est indispensable pour la bonne conduite du traitement et permet une meilleure efficacité de la thérapeutique administrée.
Si une hygiène de vie est fortement conseillée parallèlement à la délivrance du traitement, l’observation de règles souvent simples permet parfois d’éviter la survenue d’une anémie :
L’équilibre alimentaire doit être respecté.
Ainsi, les principaux constituants indispensables à la fabrication des GR sont le fer, la vitamine B12, et la vitamine B9 ou acide folique. Ces trois composants sont représentés en quantité suffisante dans une alimentation normo-équilibrée.
- Le fer : les aliments qui sont le plus riches en fer sont la viande, le foie, le poisson, les épinards, les lentilles, et les fruits secs. Le vin rouge et le cidre contiennent également du fer. Au contraire, le lait et les farineux en sont relativement dépourvus. Les besoins quotidiens en fer alimentaire sont de 10 à 20 mg/jour. Ils doublent chez la femme en période d’activité génitale et triplent chez la femme enceinte. Les besoins en fer sont également majorés chez le nourrisson et pendant la croissance.
- La vitamine B12 : elle est contenue dans le foie, les laitages, les fruits de mer. Les besoins quotidiens sont estimés entre 2 et 5 microgrammes. L’organisme va constituer d’importantes réserves en vitamine B12, entre 3 à 5 mg, principalement hépatiques.
- La vitamine B9 ou acide folique : les folates sont présents dans de nombreux aliments comme les légumes verts et les fruits secs. Ils sont généralement détruits par la cuisson. Les besoins quotidiens sont de l’ordre de 200 à 300 microgrammes et augmentent au cours de la croissance et de la grossesse.
Attention à l’automédication
La prise de médicaments toxiques au long cours doit être proscrite, en particulier l’automédication. Il existe en effet un certain nombre de médicaments largement utilisés qui agressent la muqueuse gastrique et induisent des saignements répétés dans le temps et passant inaperçus le plus souvent. Cet état finit par se compliquer par l’installation d’une véritable anémie. Les médicaments les plus courants sont représentés par l’aspirine et les anti-inflammatoires. Ces médications devront être réservées à une prescription médicale, et leur utilisation ne doit pas s’envisager sur des périodes trop longues.
Une contraception individuellement adaptée et des examens gynécologiques réguliers doivent être systématiquement réalisés chez toute femme.
Dans certaines formes d’anémies hémolytiques (maladie des agglutinines froides), la protection contre le froid est indispensable pour éviter la survenue de crises d’hémolyse (éviter l’eau froide, port de gants…).
Une anémie hémolytique peut se rencontrer au cours du paludisme. Avant tout déplacement dans une zone à risque de paludisme, un traitement prophylactique (préventif) est fortement recommandé.
Anémies : Quel traitement ?
Le traitement d’une anémie passe obligatoirement par le traitement de son origine. Ceci signifie que toutes les anémies ne sont pas identiques, et que les traitements sont forcément différents et adaptés à chaque situation pathologique.
Anémies microcytaires hypochromes non régénératives
Ce sont généralement des anémies ferriprives par saignements chroniques.
Le traitement symptomatique est de rigueur dans tous les cas afin de reconstituer les réserves de l’organisme en fer. Il fait appel à des sels ferreux solubles par voie orale. On doit prescrire le fer en 2 à 3 prises fractionnées au milieu des repas, ce qui améliore la tolérance. Le traitement doit être poursuivi longtemps pendant 4 à 6 mois. La voie intramusculaire est utilisée exceptionnellement, en cas de mauvaise tolérance digestive. Les sels ferreux par voie orale colorent les selles en noir, le patient doit en être prévenu. L’absorption des sels ferreux est améliorée par l’administration de vitamine C.
Le traitement de la cause (saignement) est indispensable. Il fait appel à une prise en charge spécialisée (gynécologique, digestive +++) pour préciser l’origine du saignement en traiter la cause.
La transfusion sanguine reste exceptionnelle et à proscrire. Elle est réservée aux tableaux d’hémorragies aiguës, massives et mettant en jeu le pronostic vital.
Anémies régénératives
Ce sont des anémies hémolytiques par destruction des globules rouges. Elles sont représentées essentiellement par les anémies hémolytiques auto-immunes définies par la présence au sein de l’organisme d’anticorps (auto-anticorps) dirigés contre les GR. Dans ces situations, l’anémie est souvent profonde et mal tolérée imposant l’hospitalisation du patient en milieu spécialisé pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
- Le premier objectif du traitement est de corriger rapidement l’hémolyse, et les transfusions sanguines peuvent se concevoir dans cette situation. D’autres moyens de réanimation peuvent être délivrés en fonction de l’état de choc du patient.
- Le deuxième but du traitement est de guérir la maladie responsable de l’hémolyse quand celle-ci existe. Les traitements utilisés sont de nature médicale (corticoïdes, immunosuppresseurs), ou chirurgicale. En effet, l’ablation de la rate (splénectomie) peut être envisagée en cas d’échec ou de résultat insuffisant de la corticothérapie parce que la rate est l’organe où a lieu la destruction des GR.
Anémies macrocytaires non régénératives
Généralement le myélogramme s’impose. Il permet de reconnaître les anémies d’origine carentielle. Elles sont dues habituellement à une carence en vitamine B12 et/ou folates (vitamine B9). Ces carences vitaminiques peuvent être dues soit à une insuffisance d’apport, soit à un défaut d’absorption de ces vitamines au niveau du tube digestif.
En cas d’insuffisance d’apport, le traitement repose sur le respect de règles hygiéno-diététiques avec une alimentation riche en protéines animales et végétales.
En cas de défaut d’absorption, les vitamines doivent être administrées par voie parentérale, de préférence la voie intramusculaire. Le traitement doit être poursuivi tant que la cause de malabsorption persiste.
Dans tous les cas, le médecin cherchera à arrêter la prise d’un médicament toxique ou à traiter une maladie digestive responsable de l’anémie.
Anémies normocytaires normochromes non régénératives
Le myélogramme est là aussi indispensable. Il va révéler dans tous les cas une maladie de la moelle osseuse primitive ou secondaire. Le traitement de l’anémie repose sur le traitement de la cause.