Sinusites chroniques de l’adulte: qu’est-ce que c’est ?
On parle de sinusite chronique devant la persistance de signes de sinusite (cliniques, endoscopiques, radiologiques) pendant au moins trois mois malgré un traitement médical adapté et bien suivi par le patient.
Le diagnostic d’une sinusite chronique nécessite un bilan radiographique. Une sinusite maxillaire unilatérale chronique doit faire pratiquer un bilan dentaire et un panoramique dentaire.
Des anomalies morphologiques peuvent être à l’origine d’une sinusite chronique ; ceci ne doit pas faire oublier les causes générales : allergie, pathologie muco-ciliaire, etc.
Les aspects cliniques
- rhinorrhée purulente antérieure ou écoulement postérieur de pus venant des muqueuses ;
- obstruction nasale plus ou moins importante avec éventuellement toux d’irritation ;
- les douleurs, bien que classiques, ne sont pas toujours au premier plan en dehors des épisodes aigus. Il s’agit le plus souvent d’une sensation de pesanteur dont le siège varie selon le ou les sinus concernés ;
- peuvent être décrits anosmie, hyposmie (perte ou diminution de l’odorat) ou cacosmie (mauvaises odeurs perçues par le malade) évoquant alors l’origine dentaire.
Les examens
L’examen clinique:
Notamment l’endoscopie (optique rigide ou fibroscope souple) retrouve des sécrétions muco-purulentes au niveau du méat moyen ou plus en arrière, dans le cavum. On pourra aussi mettre en évidence une anomalie anatomique de la fosse nasale (déviation de cloison, hypertrophie d’un cornet) action de type polypoïde de la muqueuse.
Le reste de l’examen clinique recherche une otite séreuse, traduisant le retentissement de l’obstruction de la Trompe d’Eustache sur l’oreille moyenne. L’état dentaire sera examiné avec soin (caries, dents traitées).
L’examen radiologique:
Consistera en un examen tomodensitométrique (TDM, scanner), les radiographies standards étant difficilement interprétables. De nombreux aspects sont possibles : opacité partielle ou totale d’un ou plusieurs sinus, épaississement en cadre de la muqueuse, niveaux liquides, polypes. La TDM permettra de préciser le siège des lésions ainsi que les particularités anatomiques et fonctionnelles des sinus : obstruction du méat moyen, corps étranger intra-sinusien, etc. Il éliminera enfin une lésion plus grave des sinus, notamment le carcinome de l’ethmoïde.
Les autres examens complémentaires :
Un bilan allergologique sera demandé en cas de signes cliniques et d ćantécédents évocateurs. Le médecin prescrira un Test multi allergénique (examen sanguin réalisé en laboratoire et permettant de savoir si le patient est allergique aux allergènes les plus courants). En cas de test positif, il faudra préciser l’allergène responsable en pratiquant des tests cutanés chez un allergologue ou par dosage sanguin (limités à cinq allergènes). Le dosage des IgE totales n ćest pas toujours contributif : on peut trouver des taux élevés sans allergie (parasitoses, viroses) ou inversement des taux normaux chez des patients allergiques.
La recherche d’une hyperéosinophilie locale (augmentation importante du nombre de certains globules blancs dans la muqueuse nasale) est parfois pratiquée en recueillant les sécrétions nasales. Une hyperéosinophilie permettra d’affirmer le diagnostic de Nares (non allergic rhinitis eosinophilic syndrom), rhinite non allergique avec éosinophilie nasale.
L’exploration de la fonction muco-ciliaire (recherche d’anomalie des cils vibratiles de la muqueuse des sinus ou du mucus), méthode spécialisée et coûteuse n’a que des indications limitées chez l’adulte.
Sinusites chroniques de l’adulte: sinusite maxillaire chronique d’origine dentaire
Faisant suite à une infection apicale (de la racine dentaire de la deuxième prémolaire ou d’une molaire supérieure) ou à un dépassement de pâte dentaire dans le sinus, les signes se résument à un mouchage purulent unilatéral et fétide, parfois associé à des douleurs dentaires.
On en rapprochera les sinusites mycosiques à l’origine desquelles on retrouve le plus souvent des soins dentaires avec dépassement d’un fragment de pâte d’obturation sur lequel se développe un champignon, Aspergillus fumigatus en général.
Bilan radiologique
Le bilan radiologique, essentiel pour préciser le diagnostic, comportera un panoramique dentaire et / ou un cliché rétro-alvéolaires, montrant les lésions dentaires : granulome apical, fistule bucco-sinusienne. Le Dentascan est l’examen de choix pour l’étude des lésions dentaires. Il est malheureusement peu accessible.
L’examen tomodensitométrique (TDM) montrera l’étendue des lésions sinusiennes. Il mettra parfois en évidence un corps étranger dans les sinus, image de tonalité métallique au sein d’une opacité quasi-complète du sinus, signant l’origine mycosique de la sinusite.
Traitement
Le traitement comportera une antibiothérapie adaptée aux germes le plus souvent rencontrés dans les infections bucco-dentaires poursuivie quinze jours environ.
Une méatotomie moyenne (ouverture de l’orifice du sinus maxillaire) sera le plus souvent pratiquée, assurant le drainage de la cavité sinusienne. En cas de mycose, cette voie d’abord, éventuellement couplée à une méatotomie inférieure (création d’une ouverture à la partie inférieure de la paroi du sinus) doit permettre d’extraire la « truffe » mycélienne brunâtre ainsi que le nettoyage soigneux du sinus. Certains auront recours à une voie d’abord par la paroi antérieure du sinus maxillaire (Caldwell-Luc).
Sinusites chroniques de l’adulte: sinusites chroniques dues à un dysfonctionnement ostial
Sur le plan physio-pathologique, il est tentant de penser qu’un obstacle anatomique au niveau de l’orifice du sinus maxillaire, en s’opposant à la ventilation et au drainage de cette cavité, pourrait favoriser une infection chronique. Il pourra s’agir d’une déviation de cloison, d’une concha bullosa (pneumatisation du cornet moyen), etc. Cependant, on peut rencontrer de telles variations anatomiques chez des sujets sains, ce qui doit inciter à la prudence.
Le diagnostic sera là aussi basé sur le scanner qui précisera les anomalies morphologiques et mettra en évidence un éventuel corps étranger obstruant l’ostium.
Le traitement
Il repose sur l’antibiothérapie prolongée, tenant compte des germes rencontrés dans ces infections chroniques, s’appuyant si possible sur un examen bactériologique. Il s’agira de l’association amoxicilline-acide clavulanique, d’une synergistine ou d’une fluoroquinolone. On sera parfois amené à prescrire une double antibiothérapie.
A l’antibiotique seront le plus souvent associés un corticoïde par voie générale ainsi que des soins locaux (lavages des fosses nasales aérosols soniques pour certains).
En cas d’échec, on aura recours au traitement chirurgical, essentiellement méatotomie moyenne, extraction d’un corps étranger, correction des anomalies morphologiques : cloison, concha bullosa
Sinusites chroniques de l’adulte: sinusites chroniques bilatérales
Elles se manifestent par un mouchage plus ou moins purulent, un écoulement postérieur, une obstruction nasale avec trouble de l’odorat. Les douleurs sont rarement au premier plan, essentiellement frontales et sus-orbitaires.
L’examen endoscopique
Il peut montrer la présence de pus dans la zone des méats moyens. La muqueuse peut apparaître œdémateuse, parfois on note une réaction polypoïde.
Le bilan radiologique (scanner)
Il montre rarement une atteinte isolée d’un sinus. Le plus souvent, seront concernés de façon concomitante, les sinus maxillaires, l’ethmoïde antérieur et les sinus frontaux. L’ethmoïde postérieur et le sphénoïde sont plus rarement concernés.
Les causes
L’allergie
L’infection est rarement présente en tant que telle. Il s’agit le plus souvent de forme œdémateuse avec la triade symptomatique : écoulement nasal clair, éternuements en salve, obstruction nasale. Ce tableau clinique incitera à pratiquer un bilan allergologique. Celui-ci mettra le plus souvent en évidence une sensibilisation aux pneumallergènes per-annuels (acariens, chats, etc.). Il est de bonne pratique dans ces cas de rechercher des signes d’hyper- réactivité bronchique ou d’asthme : l’avis du pneumologue sera parfois sollicité.
Le traitement dépend de l’allergie diagnostiquée : éviction de l’allergène quand cela est envisageable (animaux), anti-histaminique par voie générale, corticoïdes locaux, éventuellement immunothérapie spécifique (désensibilisation).
La polypose naso-sinusienne
Dégénérescence œdémateuse de la muqueuse naso-sinusienne, son point de départ est l’ethmoïde antérieur. Elle se traduit par la présence de polypes faisant issue dans les fosses nasales. Cette affection relativement fréquente (1% de la population) doit faire rechercher un asthme fréquemment associé (20 à 30 % des cas) ainsi qu’une intolérance à l’aspirine et aux sulfites. En revanche, la prévalence de l’allergie est la même que dans la population générale.
Le signe clinique majeur est l’obstruction nasale. L’anosmie (perte ou baisse de l’odorat) doit alerter le médecin. La surinfection est fréquente et donne un tableau de sinusites à répétition ou résistant aux traitements classiques.
Le diagnostic
Le diagnostic se fait sur l’aspect endoscopique pouvant montrer des polypes obstruant totalement la fosse nasale, se présentant comme des grains de raisin, translucides. Parfois, le diagnostic est moins évident, ne retrouvant que de petits polypes cachés sous le cornet moyen. Les lésions sont bilatérales (un polype unilatéral doit faire craindre une autre pathologie).
L’ examen TDM (scanner)
Il est essentiel si l’on envisage une prise en charge chirurgicale. Autrement, il permet de faire l’état des lieux et d’évaluer la réponse au traitement médical. L’ethmoïde antérieur puis postérieur sont touchés, montrant une opacité de tonalité grisâtre. L’atteinte du sinus maxillaire ainsi que celle du sinus frontal se traduira d’abord par un épaississement en cadre de la muqueuse.
Le traitement médical
Il repose sur la corticothérapie générale en cure courte (8 jours environ) sous couverture antibiotique avec relais par corticothérapie locale au long cours (spray nasal).
Le traitement chirurgical
Il est indiqué lorsque le recours aux corticoïdes par voie générale est trop fréquent (4 à 6 fois par an au maximum pour la plupart) ou s’il n’a pas d’effet.
La polypectomie (exérèse ou ablation des polypes de la fosse nasale à la pince) n’a qu’une action transitoire et permet uniquement de désobstruer le nez chez un patient âgé dont l’état général contre-indique une autre technique. Le laser a les mêmes indications.
L’éthmoïdectomie est l’intervention de choix. Elle consiste à ouvrir, par voie endo-nasale, sous contrôle endoscopique, les cellules de l’ethmoïde, effondrant les cloisons osseuses et enlevant les polypes. Cette intervention comporte un certain nombre de risques, minimes chez un opérateur habitué : effraction orbitaire, blessure du nerf optique, atteinte méningée. Elle ne dispense pas du traitement local au long cours, la polypose étant une maladie chronique de la muqueuse.
Les autres causes de sinusite chronique
Il s’agit de pathologies plus globales de la muqueuse respiratoire avec atteinte des bronches (bronchites chroniques, dilatation des bronches). Des facteurs professionnels (poussières, toxiques, pollution) ou personnels (tabac) peuvent être responsables d ‘ une altération de la fonction muco-ciliaire. Il faut rechercher un terrain immuno-déprimé, un diabète…
Le traitement. Il est essentiellement médical, associant les antibiotiques et les corticoïdes en cas de surinfection. Les mucolytiques et les mucorégulateurs seront utilisés en cures discontinues.
Le traitement local est très important, consistant simplement en des lavages des fosses nasales au sérum physiologique. Il existe sous formes de bombes sous pressions (pharmacies et grandes surfaces). Le lavage peut être effectué avec une pipette ou une seringue en utilisant du sérum physiologique stérile (NaCl à 0.9%) ou fabriqué par le patient lui-même : 9 grammes de sel dans 1 litre d’eau minérale.
La crénothérapie (cures thermales) peut avoir une action favorable, diminuant la fréquence des surinfections. On prescrira essentiellement les cures des sources sulfurées sodiques : Amélie-les-Bains, Luchon, Cauterets, Ax-les Thermes… ou calciques : Allevard, Challes- les-Eaux, Marlioz, Saint-Honoré… En cas de terrain allergique, les eaux chloro-bicarbonatées arsenicales seront indiquées : Le Mont-Dore, La Bourboule.
D’autres traitements peuvent avoir leur place : le soufre par voie générale, les immuno-modulateurs, les oligo-éléments.